孕妇是碘营养监测的重点人群^[1]，孕妇缺碘不 仅会造成自身甲状腺激素水平下降，更重要的是影 响胎儿智力发育。妊娠期由于雌激素变化会使母体 甲状腺激素合成和代谢发生改变^{[2, 3, 4]}。为了解妊娠 不同时期孕妇的碘营养及甲状腺激素水平的变化趋 势，探索妊娠期甲状腺功能的主要影响因素，本研究 于2012年10月对河南省漯河市妊娠早期孕妇的碘 营养、甲状腺功能、人口学特征及主要的危险因素进 行调查，并于妊娠中期和晚期各随访1次。 对象与方法

1. 调查对象：在河南省漯河市郾城区和召陵区 计划生育服务站进行优生检查的孕妇。入选标准： 孕周＜12周，本地常住居民，单胎妊娠，近期不会迁 移到外地，能配合随访。排除标准：既往甲状腺疾病 及相关病史，调查前进食含碘量较高的食品。

2. 调查方法：2012年10月至2013年5月对130 名孕妇进行纵向调查，于妊娠早、中、晚期各采集1 次空腹静脉血3ml及晨尿10ml，分离血清，尿样和 血清均低温冷冻保存备用；并在妊娠早期时通过问 卷调查收集孕妇的社会人口学资料和生活方式等信 息，包括社会人口学特征、既往妊娠及疾病史、职业 和生活环境因素、生活方式、膳食情况、家庭环境、应 激事件等。因未调查孕妇吸烟和饮酒史，仅对孕妇 的被动吸烟情况进行分析。妊娠早、中、晚期调查到 的孕妇分别为130、74、66名。失访主要原因是孕妇 拒绝再次采样。调查对象均签署知情同意书，本研 究经过河南省疾病预防控制中心（CDC）伦理委员会 的审批。

3. 检测方法：按照《尿中碘的砷铈催化分光光度 测定方法》（WS/T107-2006）检测尿碘含量，参加检 测的实验室参加国家碘缺乏病参照实验室尿碘外质 控考核合格。应用化学发光法检测血清游离甲状腺 激素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）及促甲状 腺激素（TSH），试剂盒由北京科美公司提供。根据 2007年WHO推荐的孕妇碘营养评价标准^[5]，尿碘M （MUI）＜150μg/L为碘缺乏，150μg/L≤MUI≤ 249μg/L为碘适量，250μg/L≤MUI≤499μg/L为碘 超足量，MUI≥500μg/L为碘过量。

4. 统计学分析：用EpiData3.1软件建立数据库， 采用SPSS15.0软件分析数据。尿碘、FT3、FT4和 TSH均为偏态分布，采用M进行描述，组间比较采 用非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 因为不同妊娠期孕妇甲状腺激素的参考值范围不 同，并且本次随访到的妊娠中期和晚期孕妇较少，所 以仅分析妊娠早期孕妇甲状腺激素水平的影响因 素，以妊娠早期甲状腺激素的P10及P90为分界值将甲 状腺激素水平分为高、中、低3组，采用χ²检验的方法 比较不同影响因素在FT4和TSH水平中的分布情 况，为了更多的筛选有意义的变量，以P＜0.10为有 统计学意义。 结 果

1. 一般人口学特征：共调查130名孕妇，年龄为 18～37（24.8±3.2）岁，第一次调查时的平均孕周为 （10.8±3.1）周，85.4%为初次妊娠，农村户籍较多 （72.3%），文化程度以初中及以下为主（54.7%），职 业主要为无业人员/家庭主妇（40.8%），大部分经济 收入＜2000元/月（82.5%），孕前BMI（kg/m²）多数为 18.5～24.0（64.9%），见表 1。

表 1 孕妇的社会人口学特征

表选项

2. 不同妊娠期碘营养水平的变化趋势：孕妇不 同妊娠期的碘营养水平以妊娠中期最低，到孕晚期 后升高。妊娠早期和中期的碘营养水平均达到 WHO推荐的碘适量标准（150～249μg/L），妊娠晚 期孕妇的碘摄入量大于适宜量，不同妊娠期孕妇MUI差异有统计学意义（χ²＝26.201，P＜0.001），见 表 2。

表 2 不同妊娠期孕妇碘营养水平

表选项

3. 不同妊娠期甲状腺激素的变化趋势：各妊娠 期FT3变化不大，差异无统计学意义（P＞0.05）。随 着妊娠期增加，FT4呈下降趋势，进一步两两比较， 妊娠早期的FT4高于妊娠中期和晚期，差异有统计 学意义（P＜0.05）。妊娠中期的TSH最低，高于妊娠 早期和晚期，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表 3 不同妊娠期孕妇甲状腺激素的变化情况

表选项

4. 碘营养与甲状腺激素整体水平的关系：对妊 娠早、中、晚期全部孕妇的碘营养状况进行分组，比 较不同碘营养水平下甲状腺激素水平的差异。碘营 养状况与甲状腺激素水平呈“U”形分布，TSH随着 碘水平增加，先降低再升高，FT3和FT4先上升后下 降。经统计学检验，不同碘水平下仅TSH的差异有 统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表 4 孕妇不同碘营养状态下的甲状腺功能情况

表选项

5. 不同特征变量在孕妇FT4和TSH水平中的分 布：文化程度、慢性病病史、CT/X线检查史、腌制食 品与TSH水平的高低有关联，其中，文化程度中小 学及以下者有较高的TSH水平，有慢性病病史、CT/ X线检查史、经常吃腌制食品者TSH水平较低。城 乡之间、最近一年内有无心理应激事件、日常交通方 式、久坐时间、工作和睡眠时间与FT4水平的高低有 关联，其中，城市的孕妇FT4在低分组和高分组的比 例均较高，睡眠时间＜8h、久坐和工作时间≥4h者 均有较高的FT4水平。其他变量在FT4和TSH水平 分组中的差异无统计学意义，见表 5。孕次、产次、 家庭类型、怀孕方式、肉禽蛋奶等食物的摄入均与 FT4和TSH水平无关，未列出。

表 5 不同人口学特征、生活方式、疾病史孕妇的甲状腺功能水平分布

表选项

本研究显示，不同妊娠期孕妇的尿碘水平有较 大差异，以妊娠中期最低，与日本的一项孕妇队列研 究结果相符^[6]，而在以往的横断面研究中，孕妇尿碘 水平在妊娠中期最高，在妊娠晚期下降^[1]。妊娠期 间尿碘水平差异可能与孕妇血容量和尿液排泄量增 加、饮食结构以及食盐摄入量等有关。

妊娠早期由于雌激素水平显著升高，导致肝脏 合成的甲状腺结合球蛋白（TBG）达到非妊娠时的 2～3倍^[7]，从而使血清中与TBG结合的三碘甲状腺 原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）升高，而FT3和FT4浓 度下降，到孕晚期甚至低于正常范围。本研究显示， FT3和FT4随着妊娠时间的延长呈下降趋势，与以 往研究一致^{[2, 8]}，但FT3在妊娠早、晚期差异无统计 学意义（P＞0.05）。此外，妊娠早期胎盘产生的人绒 毛膜促性腺激素（HCG）明显升高，由于HCG与TSH 有相同的α-亚单位和相似的β-亚单位，对TSH有反 馈性抑制作用，使TSH在妊娠期间出现明显下降，有 研究报道HCG在妊娠10～12周达到峰值，同时TSH 水平降至最低^{[2, 9]}，但在本研究中，TSH在妊娠中期最 低，显著低于妊娠早期和妊娠晚期，差异有统计学意 义（P＜0.01），与王燕玲等^[3]的研究结果一致。

本研究显示，随着尿碘增加，FT4和FT3呈现先 升高再降低的趋势，TSH的变化趋势则相反，即尿 碘与甲状腺功能呈“U”形曲线，提示碘缺乏和碘过 量不仅是亚临床甲状腺功能减退（甲减）的主要原 因，也是低FT4的主要原因。原因在于碘缺乏时， 孕妇只能通过升高TSH以增加甲状腺激素的分泌， 无法代偿时就可能出现低FT4血症，而碘过量时， 会反馈抑制甲状腺激素的分泌，从而使得TSH代偿 性升高。史晓光等^[10]曾经报道在妊娠早期的孕妇 中，无论是碘缺乏组还是碘过量组，亚临床甲减的 发生率均较高，但随着尿碘水平的增加，FT4呈单 纯下降趋势，而非先升高再降低的趋势，与本研究 结果有所差异。

妊娠期孕妇的甲状腺激素水平受多种因素影 响，如碘营养状况、年龄、种族、吸烟、饮酒、肥胖、环 境因素等。本研究显示，TSH的主要影响因素有文 化程度、慢性病病史、CT/X线检查史、腌制食品，FT4 的主要影响因素有城乡居住状况、最近一年内有无 心理应激事件、日常交通方式、久坐时间、工作和睡 眠时间等，而年龄、职业、经济收入、BMI、疾病史、服 药史、产次等均与FT4和TSH水平无关。其中，年龄 与甲状腺激素的关系存在争议，有研究认为，随着年 龄增加，女性TSH会逐渐升高^[11]；但另一项研究报 道，将“＞30岁”作为孕妇甲状腺功能筛查的危险因 素，孕妇甲减症的检出率由55.3%增至85.6%，但该 研究仍认为年龄不能作为孕妇甲减的危险因素^[12]； 本研究结果与其相似，年龄≥30组的高TSH水平占 15.4%，而年龄＜30岁组的高TSH水平仅占8.8%，但 差异无统计学意义，尚不能认为年龄与甲减有关。 有研究报道，心理应激会造成大鼠腺垂体分泌TSH 减少^[13]，但目前尚无孕期甲状腺功能与心理应激关 系的报道；本研究显示，最近一年内有心理应激事件 的孕妇FT4水平较高，说明心理应激可能是孕妇甲 状腺功能异常的一个危险因素。