文章信息
- 宁少萍, 薛子东, 卫军, 穆生财, 续雅娟, 贾少贤, 仇超, 徐建青. 2014.
- Ning Shaoping, Xue Zidong, Wei Jun, Mu Shengcai, Xu Yajuan, Jia Shaoxian, Qiu Chao, Xu Jianqing. 2014.
- 山西省南部地区HIV/AIDS病死率及其影响因素分析
- HIV/AIDS related mortality in southern Shanxi province and its risk factors
- 中华流行病学杂志, 2015, 36(3): 245-249
- Chinese Journal of Epidemiology, 2015, 36(3): 245-249
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2015.03.012
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文章历史
- 投稿日期:2014-09-01
2. 山西省疾病预防控制中心;
3. 复旦大学生物医学研究院 上海市公共卫生临床中心
2. Shanxi Provincial Center for Disease Control and Prevention;
3. Institutes of Biomedical Sciences Fudan University and Shanghai Public Health Clinical Center
山西南部地区是山西省较早报告HIV/AIDS的地区,也是艾滋病疫情较为严重区域[1],山西省于2004年6月开展艾滋病免费抗病毒治疗工作。为评估抗病毒治疗效果,本文从艾滋 病病死率的变化来进行评估,分析其影响因素。 对象与方法
1. 研究对象:选择山西省南部的运城、临汾、长治、晋城4市,通过艾滋病综合防治信息系统HIV/AIDS病例报告的病例,截 止时间为2012年底的HIV/AIDS确诊病例为研究对象,共4 040例。其中剔除现住址为外省和首次随访为失访的病例;抗病毒治疗 入选标准参照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[2]:除儿 童及孕产妇外,2007年底以前按CD4+T淋巴细胞计数≤200 cells/μl,2008年初以后按CD4+T淋巴细胞计数≤350 cells/μl入 选。
2. 研究方法:采用回顾性队列研究方法,研究对象的观察起点为HIV/AIDS确诊时间,观察终点为2012年12月31日。通过国 家艾滋病综合防治信息系统的HIV/AIDS病例报告和抗病毒治疗管理(包括成人与儿童)收集主要信息,并对缺失、有误的资料进 行补充调查。①调查内容:研究对象在进入队列时接受流行病学调查,了解其人口学特征、HIV感染史等,以后每6个月随访1次 ,了解病程进展是否需要开展抗病毒治疗,并定期进行CD4+T淋巴细胞计数检测,对部分病例进行HIV-1病毒载量的检测等。抗 病毒治疗病例在治疗前还要进行治疗史、临床症状和体征、抗病毒治疗方案等调查,并在治疗后的0.5、1、3个月对病例进行随 访,以后每3个月随访1次,进行相关流行病学调查,以及了解抗病毒治疗情况、CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量的检测等。②治 疗用药:治疗用药方案为两种核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)类药物和一种非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)类药物,共服 用3种抗病毒治疗药物,均为国家免费提供。药物的剂型和用量严格按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[2]执行。每个抗病毒治疗对象指定1名服药监督员,每个月到县级疾病预防控 制中心领1次药。③实验室检查:由山西省和4个市级疾病预防控制中心分别完成HIV抗体确认试验(WB)、流式细胞仪(Becton Pick inson FACSCount)检测CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量检测仪(Nuclisens EasyQ)检测HIV病毒载量。相关生化检查由市 级传染病医院自动生化仪完成检测。
3. 统计学分析:不同年份HIV/AIDS病死率为每年HIV/AIDS全死因死亡病例数除以HIV/AIDS观察人年数,其中HIV/AIDS观察 人年数采用寿命表法[即每年年初存活在访HIV/AIDS病例数+(当年新确诊HIV/AIDS数-当年死亡HIV/AIDS数-当年失访 HIV/AIDS数)÷2]。不同年份治疗比例为每年年中累计抗病毒治疗在治病例数[(每年年初抗病毒治疗在治病例数+当年年底治 疗存活病例数)÷2]除以每年年中累计存活HIV/AIDS病例数[(每年年初存活HIV/AIDS病例数+当年年底存活HIV/AIDS病例数) ÷2]。病死率影响因素分析采用SPSS 19.0 软件的Cox比例风险回归模型,对影响病死率的变量(基本情况)先进行单因素分析 ,将没有统计学和专业意义的变量剔除,再用逐步回归法做多因素分析,进入和剔除模型中变量的显著性水平分别为0.05、0.10 ,采用似然比检验方法。结局变量定义为死亡病例(全死因),研究截止时间为2012年12月31日;截尾变量定义:以死亡为结局 变量时,以研究对象中未死亡病例为截尾值,包括失访、停药、转诊。Cox比例风险回归模型适用条件为进入模型的变量分组 Kaplan-Meier生存曲线无明显交叉,并且Log minus log 曲线图应基本平行(图方法)。 结果
1. 基本情况:山西省南部4市从1996年1月1日到2012年12月31日共报告HIV/AIDS确诊病例4040例,HIV抗体确诊时年龄平均为(36±12.9)岁,M=36岁,范围1.5~84岁。传播途径:异性传播占40.1%(1 620/4 040)、 同性传播占14.2%(575/4 040),采血浆占20.2%(818/4 040)、输血/血制品占16.2%(655/4 040),注射毒品占2.4%(97/4 040),母婴传播占3.2%(128/4 040),传播途径不详占3.6%(147/4 040)。未接受抗病毒治疗病例占HIV/AIDS总数的52.0%( 2 102/4 040),接受抗病毒治疗病例占48.0%(1 938/4 040)。BMI过低(BMI<18.5)占15.3%(160/1 043)、正常(BMI为 18.5~24.0)占68.5%(714/1 043)、超重(BMI为24.1~27.9)占13.7%(143/1 043)、肥胖(BMI≥28.0)占2.5%(26/1 043 )。治疗前CD4+T淋巴细胞为≤50 cell/μl占 30.2%(577/1 911),51~100 cell/μl占 11.7%(223/1 911),101~200 cell/μl占 26.0%(496/1 911),201~350 cell/μl 占31.3%(598/1 911),>350 cell/μl占0.9%(17/1 911),见表 1。
2. 病死率和治疗比例:山西省南部4市自1998年报告HIV/AIDS死亡病例,病死率为3.4/100人年,到2003年HIV/AIDS全死因 病死率达到最高值,为40.2/100人年。2004年6月山西省实施国家免费抗病毒治疗政策,接受抗病毒治疗比例不断提高,由2004 年的14.8%增加到2012年的63.4%。随着治疗比例的增加,病死率逐渐降低,到2012年底降至6.3/100人年,见图 1。
3. 病死率影响因素:对HIV/AIDS进行Cox回归分析,在单因素Cox回归分析中有14个变量有统计学和专业意义,多因素Cox回 归分析显示病死率的影响因素为HIV抗体确诊年龄、文化程度、感染途径、首次诊断疾病名称、初诊机构和抗病毒治疗6个因素。 其中,未接受抗病毒治疗病例的死亡风险是接受治疗病例的14.9倍(95%CI:12.7~17.4),见表 2。对1 938例接受抗病毒治疗病例进行Cox回归分析,在单因素Cox回归分析中有16个变量有统计学和专 业意义,多因素Cox回归分析显示病死率的影响因素为HIV抗体确诊年龄、初诊机构、治疗前BMI和治疗前CD4+T淋巴细胞计数4个 因素。治疗前BMI过低和肥胖病例的死亡风险是BMI正常和超重病例的2.7倍(95%CI:1.6~4.5);治疗前CD4+T淋巴细胞≤50 cell/μl病例的死亡风险是CD4+T淋巴细胞>50 cell/μl病例的2.6倍(95%CI:1.5~4.5)。对2 102例未接受抗病毒治疗病例 进行Cox回归分析,在单因素Cox回归分析中有16个变量有统计学和专业意义,多因素Cox逐步回归分析显示病死率的影响因素为性别、HIV抗体确诊年龄、文化程度、感染途径、首次诊断疾病名称、初诊机构6个因素,见表 2。
讨论随着HIV/AIDS病例报告的逐年增多,如果不采取抗病毒治疗和其他有效干预措施,艾滋病病死率会逐年升高[3, 4]。山西南部4市接受抗 病毒治疗比例由2004年的14.8%增加到2012年的63.4%,病死率由2003年的最高值40.2/100人年,下降到2012年6.3/100人年,降 幅达84.3%。与豆智慧[5]的研究结果基本一致,说明抗病毒治疗 措施是降低艾滋病病 死率的有效策略。本研究结果低于2009年HIV/AIDS病死率14.2/100人年的全国平均水平[6],但高于美国2006年抗病毒治疗病死率1.3/100人年[7],可能与选择的艾滋病治疗药物种类、医务人员技能和医疗设备等有关。
多因素Cox模型分析结果显示:HIV/AIDS病死率的最主要影响因素为是否接受抗病毒治疗,抗病毒治疗可以大幅降低病死率 ;HIV抗体确诊年龄、文化程度、感染途径、首次诊断疾病名称和HIV/AIDS初诊机构也是病死率的影响因素。对接受抗病毒治疗 病例的多因素Cox模型分析结果显示:病死率的影响因素为治疗前BMI、治疗前CD4+T淋巴细胞数、HIV抗体确诊年龄和HIV/AIDS 初诊机构。对未接受抗病毒治疗病例的Cox模型分析结果显示:病死率的主要影响因素为首次诊断疾病名称、HIV/AIDS初诊机构 、性别、HIV抗体确诊年龄、文化程度和感染途径,这与国内外同类研究结果类似[4, 5, 6, 7, 8]。因此,降低艾滋病病死率的建议:①继续加强“扩大检测、扩大治疗”的防治策略,尽早发 现HIV感染者和艾滋病患者,及时提供关怀和抗病毒治疗。②强化现有模式下的抗病毒治疗工作,探索符合我国国情的新型模式 ,巩固和提升抗病毒治疗比例,提高抗病毒治疗个性化和精确化诊疗水平。③建立健全市、县级综合医院参与或主导抗病毒治疗 的机制,特别是从制度上保障县级综合医院开展抗病毒治疗工作,加强抗病毒治疗医务人员知识技能培训和提高抗病毒治疗医疗 设备的保障力度。同时提高抗病毒治疗药品的更新水平,在保障抗病毒治疗药品及时、足量供应的基础上,加快药品的更新和推 广。④开展抗病毒治疗效果的综合评估,比较不同地区或者不同类型抗病毒治疗的差异,不断加以改进,进一步提高抗病毒治疗 的综合效果。
[1]Wei J,He N,Ning SP,et al. Study of HIV/AIDS identification and surveillance system in rural areas of central China[J]. Chin J Epidemiol,2005,26(9):680-683. (in Chinese)卫军,何纳,宁少萍,等. 中国中部某农村地区艾滋病疫情发现和监测系统研究[J]. 中华流行病学杂志,2005,26(9):680-683. |
[2] National Center for AIDS/STD Control and Prevention,Chinese Center for Disease Control and Prevention. National Manual Book for Free Antiretroviral Treatment of HIV/AIDS[M]. 2nd ed . 2008,1. (in Chinese)中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心. 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册[M]. 2版. 2008年1月. |
[3] Zhang K.The natural history of HIV infection among paid blood donors in Henan province[J]. Chin J AIDS STD,2006,12(4):291-293. (in Chinese)张可. 既往有偿献血人员HIV感染者自然史分析[J]. 中国艾滋病性病,2006,12(4):291-293. |
[4] Li N,Wang Z,Sun DY,et al. Analysis on HIV/AIDS epidemic characteristics in Henan province[J].Chin J Dis Control Prev,2010,14(1):43-45. (in Chinese)李宁,王哲,孙定勇,等. 河南省艾滋病流行特征分析[J]. 中华疾病控制杂志,2010,14(1):43-45. |
[5] Dou ZH,Zhao Y,He Y,et al. A retrospective cohort study on reduction of AIDS mortality among patients enrolled in national- free antiretroviral treatment programme in two cities in China[J].Chin J Prev Med,2009,43(12):1091-1095. (in Chinese)豆智慧,赵燕,何云,等. 免费抗病毒治疗降低获得性免疫缺乏综合症患者病死率回顾性队列研究[J]. 中华预防医学杂志,2009,43(12):1091-1095. |
[6] Zhang F,Dou Z, Ma Y, et al. Effect of earlier initiation of antiretroviral treatment and increased treatment coverage on HIV related mortality in China:a national observational cohort study[J]. Lancet Infect Dis,2011,11(7):516-524. |
[7] Palella FJ Jr, Baker RK, Moorman AC, et al. Mortality in the highly active antiretroviral Therapy era: changing causes of death and disease in the HIV outpatient study[J]. J Acquir Immune Defic Syndr,2006,43:27-34. |
[8] Wei J,Jia SX,Ning SP,et al. Survival analysis of HIV/AIDS cases receiving free antiretroviral therapy in Yuncheng of Shanxi province[J]. Chin J AIDS STD,2012,18(7):451-453. (in Chinese)卫军,贾少贤,宁少萍,等. 运城市艾滋病免费抗病毒治疗病例生存分析[J]. 中国艾滋病性病,2012,18(7):451-453. |