男男性行为是一个行为学概念，指男性之间发生的性行为。20世纪80年代，国际医学界一般认为男男性行为或男男性关系/性接触引起的HIV流行限于男性同性恋（gay）人群、男性双性恋（male bisexual，Bi）人群、有变性欲望但尚未行变性手术的男性（male trans-sexual），以及相当部分异性恋男子（male heterosexual）人群中。上述人群导致了新概念——男男性行为者或者男男性接触者（men who have sex with men，MSM）的产生。MSM包括男同性恋者、男双性恋者、男变性欲者以及与男性有性关系的男异性恋^[1]。MSM与男同性恋人群既有区别又有联系。同性恋是指在正常生活条件下对同性成员持续表现性爱倾向，包括思想、感情和性行为^[2]。现在学术界认为，同性恋与异性恋和双性恋一样，是不同类型的“性取向”，即除了“性取向”与异性恋和双性恋不同外，其他的恋爱方式均不存在差异^[3]。而MSM可以是建立在感情基础上，也可以是毫无感情基础的。

　　以往，我们更多地认为MSM行为的发生是精神心理疾病或道德沦丧所导致。此外，MSM人群普遍存在多性伴、性伴不固定、无保护性性行为（肛交和口交）和双性性行为^{[4, 5]}，而该人群也是艾滋病流行最早和HIV感染最主要的人群^{[6, 7]}。不合常理的行为以及与艾滋病紧密联系，使得MSM人群一直备受质疑、指责和歧视，该人群也普遍存在心理困扰、抑郁等负面情绪^[8]。因此，研究分析MSM发生的原因和影响因素，不仅有助于正确认识、了解该人群，也有助于开展针对该人群的健康教育和疾病防治工作。本文将从生物学、心理学和社会因素3个方面对MSM人群的研究进行综述。

　　1. 生物学因素：指遗传、神经生物学和产前雄激素水平等相关因素。

　　（1）遗传学：遗传学主要从家系、双生子和分子遗传学角度研究MSM的成因。①家系研究说明MSM有一定的遗传基础。Bailey等^[9]研究发现，男性同性恋的兄弟中有7%～10%为同性恋，明显高于Laumann等^[10]在美国男性普查中测定的2.1%同性恋发生率。VanderLaan和Vasey^[11]比较了MSM和正常男性异性恋者的家系，结果显示MSM的母系亲属生育能力强，而且MSM有较多的哥哥或姐姐。另外也研究发表了相似的结论^{[12, 13]}。②研究双生子可以排除相同环境因素的影响，从而确定遗传因素的作用^[14]。同卵双生子基因完全相同，而异卵双生子约有50%的基因相同。Kendler等^[15]研究显示，同卵双生子同性恋一致率为31.6%，高于异卵双生子同性恋一致率（8.3%）。③大量的分子遗传学研究将MSM性取向指向X染色体遗传，X染色体包含了性别、生殖和认知的基因。Hamer等^[16]研究发现Xq28上可能有决定MSM性取向的基因，之后有研究表明MSM人群并没有潜在的Xq28区域连锁基因^[17]，与之前的结果矛盾。另外一项研究发现^[18]，与正常异性恋男性母亲相比，MSM的母亲有极端的X染色体失活，这提示了X染色体遗传的可能，但是具体的作用路径还不清楚。至今，世界范围内进行了两次针对MSM人群的全基因组扫描，其中Mustanski等^[19]针对MSM人群的全基因组扫描结果没有显示Xq28区域的连锁位点，他们测定了来自146个有两个或两个以上同性恋兄弟家庭的456位MSM的基因型，结果显示连锁值最高的区域是7q36，其次是8p12，另外还发现了母源的10q26，这个与父系无关；另一项针对MSM人群的全基因组扫描没有发现这3个区域的连锁位点，但是发现14q32区可能与MSM行为的发生相关^[20]。

　　（2）神经生物学：大脑结构和功能性的差异都和性取向有关^[21]。1990年，Swaab和Hofman^[22]研究发现，MSM的下丘脑视交叉上核（suprachiasmaticnucleus，SCN）是正常男性的两倍。SCN是第一个被发现在MSM和正常异性恋男性之间有差异的地方。SCN形态差异可以改变血管升压素能神经元的数量，继而影响与血管升压素有关的配偶选择和社会识别等行为，而MSM和正常异性恋男性相比在上述行为上表现出差异。下丘脑前部间质核（interstitial nuclei of the anterior hypothalamus，INAH 1～4）有4种，其中INAH-3是决定人类性别二态性的主要区域。研究发现与正常异性恋男性相比MSM的INAH-3体积较小^{[23, 24]}。另外有研究发现MSM下丘脑前核神经元密度小于正常异性恋男性^[25]，差异可能会影响MSM促性腺激素释放激素的释放，从而使MSM的促性腺激素水平更接近女性。这些研究都发现了MSM 和正常异性恋男性神经系统之间的差异，尤其是下丘脑结构。但是这些差异和MSM性取向的因果关系不能确定，还需要进一步的研究。

　　（3）产前雄激素水平：围产期雄激素暴露水平对性别分化和性特征的形成和发育起着重要作用。二四指比值（2D ∶ 4D）即食指和无名指长度的比值，又称指长比。2D ∶ 4D值反映了产前雄激素的影响且与一些心理及行为特征相关，如性取向、认知能力和人格^[22]。近年来对2D ∶ 4D值的研究有很多，但结果差异大。有研究表明^[26]，MSM的2D ∶ 4D值比异性恋男性者小，Hisasue等^[27]研究表明由女性变性为男性者的2D ∶ 4D值也小于正常女性。但是Grimbos等^[28]研究没有发现MSM与正常男性2D ∶ 4D值有差异，而Hiraishi等^[29]则发现MSM的2D ∶ 4D值大于正常男性。有学者推测影响男男性行为倾向的雄激素暴露水平正常应该维持在一个很小范围，不足或者超出此范围都可能增加男性成为MSM的可能性^[30]。

　　胚胎时期的睾酮水平除了影响2D ∶ 4D值，也会影响大脑发育，继而影响胎儿的惯用手。研究表明MSM与正常异性恋男性相比极端右利手比例大^[31]，而且左撇子比率也高^[32]，这些研究均提示胚胎时期睾酮暴露水平与MSM形成有关。骨组织形态学研究发现MSM四肢和手较正常男性短，表明MSM在发育过程中类固醇激素暴露水平较正常男性低^[33]。最近，Lawrance-Owen等^[34]研究发现2D ∶ 4D值与SMOC1基因变异密切相关，而SMOC1编码的蛋白被证实在肢体发育中起重要作用，因此推测SMOC1在胚胎期激素暴露和2D ∶ 4D值之间发挥作用，但是具体的作用方式和途径还有待深入研究。

　　2. 心理学因素：心理支配行为，又通过行为表现出来。MSM形成的心理学因素主要有性心理、性情绪和性行为因素。

　　（1）儿童早期性心理：著名精神分析学家弗洛伊德认为，“同性恋是性心理发展中某个阶段的抑制或停顿”。他认为3～5岁的儿童是人类性发展过程中的关键期，在此阶段，幼儿会对异性家长产生本能的性欲渴望，同时对同性家长产生敌对感。如果在这个阶段性心理发展受到抑制，就有可能产生异常的性心理和行为^[35]。精神分析理论认为幼儿时期特殊的母子关系是导致MSM的重要原因，还认为儿童期不按性别角色抚养等因素都会影响个体对其性别的认同^[36]。

　　（2）性情绪：汪新建和温江红^[37]研究提出，同性性行为发生的根本原因在于性情绪的作用，个体认为与同性接触可以带来愉悦的情绪。李玉玲^[38]也认为，当个体在性行为中体验到喜欢、兴奋、冲动、渴望等积极情绪时，会将带来这些体验的人当作爱恋对象，若此人为同性则产生同性恋。

　　（3）性行为因素：性行为包括亲吻、抚摸、刺激性器官和插入性性行为。①很多学者都强调“第一次”性经历的重要性。Van Wyk和Geist^[39]发现早期的性经历是使个体成为同性恋及双性恋者的关键因素，性别认同及家庭影响的作用则次之。李银河^[36]将同性性行为中强调首次性经验重要性的理论称为“空白占据理论”，一旦某种性行为方式占据了这一空白，就大有可能固定下来，形成终身的性取向。李东亮等^[40]研究显示，首次性行为对象为同性对MSM同性性行为的发生有影响。②儿童期性虐待（child sexu-abuse，CSA）：美国国家虐待和歧视儿童中心对CSA的定义为：成年人对儿童施以性刺激以满足自己性冲动的行为，包括：带有性刺激目的的亲吻、拥抱、调戏儿童身体；玩弄儿童的性器官；其中最严重的是强迫性交、乱伦和逼迫儿童卖淫。国外研究表明，正常人群中男性CSA发生率在5%～10%^[41]，而在MSM中CSA发生率为17.5%^[42]，我国针对MSM人群的调查显示MSM中CSA发生率为9.8%～17.5%^{[40, 43]}。我国彭淋等^[44]综述了近10年来中国CSA发生情况，结果显示男生中CSA发生率为8.25%。另外有研究分析显示性少数人群个体经历性虐待是正常人群个体的3.8倍^[45]，但是女同性恋中儿童期性虐待报告率通常和普通人群中女性相似^[46]。有研究评估了性和非性形式的虐待对男性和女性的影响^[47]，结果表明与男性的关系比女性更强。

　　3. 社会因素：社会因素主要指政治文化、生活环境以及经济因素对MSM产生的影响。

　　（1）政治文化因素：大量资料证实，在不同的历史时期和不同的文化背景中，社会大众和政府对MSM所持态度和措施迥然不同，主要体现在实施的法律法规、政策和社会文化两方面。MSM被基督教视为罪恶，道德的沦失。深受基督教或者伊斯兰教影响，至今仍有80多个国家存在惩处MSM的法律。在中国，MSM被认为是道德问题，并有可能受法律打击。在1997年新的《中华人民共和国刑法》颁布之前，大部分地方的司法审判是按1979年《中华人民共和国刑法》第6章第160条的“流氓罪”来惩罚MSM行为的。而古希腊文化中则将男性视作是完美的，人们对男性充满了热爱，因此当时雅典盛行同性之爱。现在，社会大众对MSM的接受程度也有所改变，同性恋在一些国家已经合法化，有专门的法律保护并且允许结婚，如荷兰、比利时等。1997年新《中华人民共和国刑法》取消“流氓罪”，被认为是中国同性恋非刑事化的一个标志。2001年第三版《中国精神障碍分类与诊断标准》^[2]将“同性恋”从精神疾病名单中剔除，实现了中国同性恋非病理化。但是目前社会大众对于MSM的认同程度仍然很低，存在很多歧视，MSM关系较为隐秘。由此可见，社会政治和文化对MSM产生的间接影响。

　　（2）生活环境：李银河^[36]研究发现，长期处在特定环境下易产生境遇性同性性行为。如羁押人员、远洋海员、士兵、民工、男子学校学生。这些人员处于单一性别的封闭环境中，只能与同性发生性行为，一部分人便会成不可逆转的同性恋或者同性性行为者。杨雪燕等^[48]研究发现，在性别失衡背景下中国农村大龄未婚男性中男男性行为发生率为17.2%，显著高于已婚人群8.9%的发生率。曾伟杰等^[49]对西沙驻岛人员进行的调查发现，728名驻岛人员均为男性，结果显示10.2%与同性有过相互手淫。这些研究结果均提示性别失调环境中MSM发生率高于一般人群。另外，随着互联网 和社交软件的发展，出现了大量的MSM网站和交友圈。王毅等^[50]在MSM人群中研究发现，51.0%是通过网络进入MSM圈，87.8%常参与MSM相关互联网活动，27.9%认为网络对自己行为影响很大。

　　（3）经济因素：MSM人群中有一亚种——男男性工作者（male sex worker，MSW），是指以获取金钱或物品为目的，为同性提供性服务的男性。许多MSW通常有女性伴侣或者被迫的异性婚姻^[51]，他们因为各种各样的原因卖性（比如把这当成应对贫困和缺乏机会的最后手段）或者因为性工作是一个相当简单的经济来源。在一些地方，儿童被迫从事商业性行为^[52]。在我国，相对年轻、未婚、低教育水平、原来在农村地区从事体力劳动、低收入或无收入阶层的男性，更倾向于从事性工作^[53]。薛芳辉等^[54]对MSM人群调查研究发现，32.55%的调查对象最近6个月提供过商业性同性性服务。

　　综上所述，MSM发生的原因十分复杂。主要涉及生物学因素、心理因素和社会因素，3个因素彼此之间因果关系不明，尽管取得了一定的进展，但尚待解决的问题还很多。国外不管是在生物学因素，还是在心理社会学因素方面都进行了较为系统的研究，特别是关于遗传基因、性激素和脑结构等生理因素的研究。从目前来看，MSM主要成因还没有一个公认的结论。我国对于MSM成因的研究不系统，只限于社会心理因素研究，缺乏对生物因素的研究，可能是因为我国对这一问题的研究开始较晚，而且大都借鉴国外经验，没有提出自己的理论；另一方面，可能是我国与西方文化差异，对性的问题采取低调处理的方式，在一定程度上限制了我国对MSM研究的开展。随着社会的发展和进步，这一问题也许会有所改善。探索MSM发生原因的道路还很长，但是意义重大。