包虫病是由细粒棘球绦虫和多房棘球绦虫导致的一种在世界范围内传播的人畜共患疾病^{[1, 2, 3, 4, 5]}。我国是包虫病高发国家之一,而新疆维吾尔自治区(新疆)又是我国包虫病高发地区,目前部分地区仍然呈高流行趋势^{[6, 7]}。我国政府于2007年将包虫病列入国家免费救治的重大传染病之一,在全国开展了大范围包虫病患者免费药物治疗,并初步制定了药物治疗方案^{[8, 9, 10]}。目前新疆地区治疗包虫病的药物主要有阿苯达唑片剂、阿苯达唑乳剂和阿苯达唑脂质体^{[11, 12]},临床多由患者自行选择不同药物治疗。为此2013年4-6月对新疆地区部分医疗点进行包虫病患者药物治疗的现况调查。

1.调查现场及方法:包括新疆医科大学第一附属医院、和布克塞尔蒙古自治县、额敏县及裕民县4个医疗点的包虫病患者。其中新疆医科大学第一附属医院为通过询问患者病史并于出院后3个月随访调查术后药物治疗情况,其余3个医疗点均为查询当地医疗点随访登记的包虫病患者资料,部分包虫病患者接受超声检查。现场调查问卷内容包括患者性别、年龄、民族、体重等一般人口学资料,以及包虫病类型、治疗(是否手术)及其方式、术后抗包虫药物治疗药物、剂量、疗程、停药时间及原因等。本文主要遵循WHO包虫病专家指导建议分析不规范药物治疗情况。

2.调查对象:新疆医科大学第一附属医院随访调查包虫病患者83例,其中泡型包虫病(alveolar echinococcosis,AE)18例,囊型包虫病(cystic echinococcosis,CE)65例,均来自新疆、四川、青海和宁夏地区;和布克赛尔蒙古自治县调查包虫病患者125例,其中AE 6例,CE 119例;额敏县调查包虫病患者94例,其中AE 4例,CE 90例;裕民县调查28例,其中AE 1例,CE 26例,包括胰腺囊腺瘤误诊多子囊型包虫病1例。本文除外1例误诊患者外,对共计329例的治疗情况进行分析。

3.统计学分析:所有数据资料均采用Excel 2003软件录入和分析,包括率及构成比统计以及图表制作。

329例包虫病患者中规范化药物治疗占49.2%(162/329),未规范化药物治疗占50.8%(167/329)。以下对未规范化药物治疗情况进行分析。

1.使用抗包虫病化疗药物繁多。目前国内临床抗包虫病主要以阿苯达唑为主,包括不同剂型。本次调查抗包虫病药物治疗共250例,其中采用阿苯达唑片剂51例(20.4%),阿苯达唑乳剂166例(66.4%),阿苯达唑脂质体20例(8.0%)及民族药(中药、蒙药、藏药)13例(5.2%)(表 1)。临床用药剂型多难以判断疗效,使药物治疗的差异性无法评价,对指导规范药物治疗带来困难。其中部分病例随意更改用药也使得药物的疗效评价存在很多问题。此外包虫病外科手术治疗也增加了药物治疗规范化的复杂性。4个调查点手术病例共245例,其中根治性手术27例(11.0%),非根治性手术218例(89.0%)。后者病例占极高比例,直接导致术后药物治疗的复杂性。

表 1 新疆4 个调查点329 例包虫病患者临床特征

表选项

2.各调查点诊疗技术水平不均衡。新疆医科大学第一附属医院与另3个调查点对包虫病的诊断治疗仍存在差距,如囊型包虫与泡型包虫鉴别及CE的分型有无活性判断等,直接导致无法规范药物治疗。

3.治疗目的不同致使药物治疗不规范。单纯药物治疗、结合非根治性手术的药物联合治疗,以及无活性包虫病例(CE4和CE5)的观察随访等均存在不规范用药情况。本次调查遵循WHO包虫病专家组建议。其中规范服药为①单纯服药治疗需至临床治愈;②非根治性外科手术病例术后服药应>3个月且严格按照药品说明;③无活性包虫无服药治疗者(即仅"watch and wait");④服用不同抗包虫药物且严格按照药物说明者。未规范服药包括①发病后未立即药物治疗>3个月者;②单纯药物治疗未达到临床治愈但无医嘱停药或无效仍长期药物治疗者;③根治性手术后服药者;④非根治性手术术后未服药或未达到至少3个月疗程药物治疗者;⑤无活性包虫仍行药物治疗者;⑥未严格按照药物说明服用不同抗包虫药物者。4个调查点的不规范药物治疗情况较为复杂,以④(40.7%)、⑤(23.3%)、⑥(20.5%)3种原因为主(表 2)。

表 2 新疆4 个调查点167例包虫病患者未规范药物治疗的原因

表选项

4.缺乏规范随访评价的指导。部分病例长期药物化疗,其中有疗效随访>2年,而未做治疗方案调整者,而更多病例则是按期服药,到期后均自动停药,未针对具体方案采用个体化疗,显示包虫病长期随访评价体系的薄弱。

5.药物不良反应影响治疗依从性。规范化与未规范化药物治疗病例对药物的反应不同,后者易出现不良反应导致治疗依从性差。规范化药物治疗病例中,部分病例(11.1%,18/162)出现头晕、恶心、腹部不适等胃肠道反应;未规范化药物治疗病例除上述症状外,还出现肝功能损害、白细胞计数降低以及脱发等,占16.1%(27/167)。两组病例比较差异无统计学意义(χ²=1.781,P=0.182)。服药后出现上述症状主要为阿苯达唑的不同剂型所致。

目前国际上用于包虫病治疗的临床药物主要为苯并咪唑类药物(阿苯达唑和甲苯咪唑)^[13],我国则主要为阿苯达唑及其不同剂型的药物。考虑到阿苯达唑片剂存在胃肠道吸收差,临床疗效有限的问题,国内开发了阿苯达唑两种新剂型药物阿苯达唑乳剂和阿苯达唑脂质体应用于临床^{[11, 14]}。但其治疗效果,尚缺少确实、科学的临床试验结果^[15]。而不同剂型药物的选择却增加了临床医师药物选择差异的混乱,最终导致药物用法、用量及疗程等的混乱。此外,采用民族医药治疗也增加了药物治疗的混乱,使临床药物治疗不规范。

包虫病药物治疗遵循WHO包虫病专家组的建议,即依据包虫的类型及其有无活性给予不同方法治疗^{[16, 17, 18]},由此对于包虫病类型的鉴别尤其重要。本次调查显示多数医师并不确切了解包虫病的诊断分型,易造成误诊误治,最终导致临床药物治疗的不规范。由于非根治性手术术后应用抗包虫药物主要目的是预防复发,而单纯药物治疗一般仅针对非手术治疗病例,故其用药选择及剂量、疗程均有严格的观察随访要求^[19],因此在治疗过程中应制定个体化方案。目前包虫病外科手术治疗的根治效果逐渐提高。但本次调查实施非根治性手术病例却占89%(218/245),而这些病例的药物治疗就必须依靠WHO包虫病专家组的意见实施有针对性的个体化治疗^[20]。调查中个别病例长期服药却无随访评价,亦成为临床未规范药物治疗的复杂因素。此外病例因各种原因致使服药依从性差以及部分医师诊疗不规范等也构成了影响疗效的因素。

综上所述,新疆部分包虫病流行区影响规范化药物治疗存在极其复杂的因素,部分病例无法做到药物的规范化治疗,因此包虫病的药物治疗亟需规范,以达到有效治疗和预防的目的。