抗病毒治疗（ART）可以有效地抑制HIV感染者及艾滋病患者（HIV/AIDS）体内病毒复制，可以有效地降低该人群的死亡率，是全球控制艾滋病传播的重要策略^{[1, 2, 3, 4]}。有研究发现停止ART后，会增加病毒学失败的可能性，同时也会增加耐药发生的风险，并影响CD4＋T淋巴细胞计数的变化情况及疾病进程^{[5, 6]}。由于保持ART对艾滋病防治至关重要，所以在治疗随访过程中的终止治疗情况值得关注。根据Qian等^[7]对全国艾滋病亚流行区进行的聚类分析显示，江苏省所属类别的艾滋病流行模式早期以性传播为主，近年同性传播途径发展较快；山西省所属类别的艾滋病流行模式早期以血液传播途径为主，近年以异性传播途径为主。两地不同的艾滋病流行形势具有一定的代表性。为了解并比较江苏省南京市及山西省运城市两地2004－2014年HIV/AIDS终止ART情况及其影响因素，开展了本次研究。

1. 研究对象与数据来源：资料来源于“江苏省艾滋病抗病毒治疗信息系统”和“运城市艾滋病抗病毒治疗信息系统”，截止2014年6月30日的成人ART库。纳入标准：接受国家免费艾滋病抗病毒药物治疗；在2004年6月1日至2013年12月31日间开始在江苏省南京市或山西省运城市接受治疗的HIV/AIDS；年龄≥18岁。排除标准：研究时间内转入南京和运城市治疗的HIV/AIDS。运城和南京市最终纳入分析的病例数分别为1 006例和976例。

2. 队列随访及相关定义：①观察时间：2004年6月1日开始，以开始ART的时间为入组时间，观察截止日期为2014年6月30日，以保证进入ART队列者至少有半年的观察期。②结局变量：以终止治疗（包括停药与死亡两种情况）为结局变量进行分析。排除因副作用暂时停药的病例，将有明确停药记录，以及末次随访至观察截止日期＞6个月，且没有死亡记录者归为停药。根据随访记录，停药之后又开始治疗者10例不作为结局变量。③截尾数据：调查对象中随访状态为在治和转出的患者。

3. 统计学分析：使用SAS 9.2及SPSS 19.0软件进行分析。对治疗保持情况及时间进行描述性分析，Kaplan-Meier法绘制ART终止治疗、死亡、停药的累计发生率曲线。Cox比例风险回归模型分析其影响因素。

1. 基本情况：运城市纳入分析1 006人，其中男性582例，占57.85%；治疗开始时年龄M＝40.00（QR：34.00～48.00）岁；感染途径以采血浆或输血传播为主（占55.86%），异性性传播占35.88%。开始治疗时CD4^＋T淋巴细胞计数M＝132.00（QR：37.00～224.00）cells/μl。南京市纳入分析976人，其中男性887例，占90.88%；治疗开始时年龄M＝36.00（QR：27.00～46.00）岁，感染途径以性传播为主，其中同性性传播628例（64.34%），异性性传播275例（28.18%）。开始治疗时CD4^＋T淋巴细胞M＝220.00（QR：83.00～310.00）cells/μl。见表 1。

表 1 2004－2014年运城及南京市ART的HIV/AIDS的基本特征

表选项

2. ART及其终止情况：运城市HIV/AIDS ART随访时间M＝49.59（QR：20.02～92.84）个月。截止观察期末，累计终止治疗213人，其中死亡191例（19.0%），停药22例（2.2%）；在治789例（78.4%），转出4例（0.4%），死亡的M＝12.69（QR：2.62～51.05）个月，停药的M＝19.26（QR：8.46～65.69）个月。南京市HIV/AIDS ART随访时间M＝19.93（QR：11.48～34.07）个月。截止观察期末，累计终止治疗101人，其中死亡41例（4.2%），停药60例（6.1%）；在治844例（86.5%），转出31例（3.2%），死亡的M＝8.33（QR：2.87～19.28）个月，停药的M＝11.46（QR：7.87～23.71）个月。运城、南京两市ART治疗3个月、6个月、1年、2年、4年、8年的终止治疗、停药、死亡的累计发生率及两城市间Log-rank检验结果见表 2。终止治疗、停药、死亡的累计发生率曲线见图 1。两城市停药的82例HIV/AIDS中，停药原因依从困难68例，药物相互作用1例，副反应1例，其他或不详12例。死亡的232例中，死亡原因为艾滋病相关疾病163例，意外死亡9例，自杀6例，其他或不详54例。

表 2 2004－2014年运城及南京市ART队列终止治疗、停药和死亡的累计发生率（%）

表选项

图 1 运城及南京市ART队列终止治疗、死亡、停药累计发生率

图选项

3. 终止治疗、停药、死亡的影响因素分析：采用Cox比例风险回归模型对运城、南京两地HIV/AIDS终止治疗、停药、死亡的影响因素进行单因素和多因素分析，用逐步回归法筛选变量，入选标准0.10，剔除标准0.15^[8]。多因素分析结果显示：婚姻状况、感染途径、治疗开始时CD4^＋T淋巴细胞计数、观察截止时患者的WHO临床分期、开始治疗时是否合并结核分枝杆菌感染是终止治疗的影响因素；开始治疗时年龄、婚姻情况、感染途径、治疗开始时CD4^＋T淋巴细胞计数、观察截止时患者的WHO临床分期、开始治疗时是否合并结核分枝杆菌感染是停药的影响因素；开始治疗时的年龄、婚姻情况、感染途径、治疗开始时CD4^＋T淋巴细胞计数、观察截止时患者的WHO临床分期、开始治疗时是否合并结核分枝杆菌感染是死亡的影响因素（表 3、4）。

表 3 运城市HIV/AIDS终止治疗、停药、死亡的影响因素分析

表选项

表 4 南京市HIV/AIDS终止治疗、停药、死亡的影响因素分析

表选项

综合运城、南京两地的分析结果发现：年龄越大停药的风险越低，但死亡风险越高，两种趋势抵消使得终止治疗情况在各年龄组中无差异。不同性别间终止治疗、停药、死亡情况均不存在明显差异。离异/分居/丧偶者停药的风险是未婚者的2.34（95%CI：1.09～5.14）倍；但未婚者死亡风险最高；运城结果显示已婚或同居者整体终止治疗风险较低，相对于未婚者的风险比为0.47（95%CI：0.24～0.91）。感染途径方面，采血浆或输血传播是停药的保护因素，静脉吸毒是停药和终止治疗的危险因素，同性性传播者死亡风险较低。治疗开始时CD4^＋T淋巴细胞计数越高停药的风险越高，死亡的风险越低，对终止治疗的影响取决于两种影响的综合作用。观察截止时患者的WHO临床分期越高，则终止治疗、停药、死亡的风险均较高。

本研究发现，ART 8年后，终止治疗的比例我国山西省运城市为27.66%，江苏省南京市为24.72%。印度研究显示开始治疗5年后^[9]，HIV/AIDS终止治疗的比例达到40%左右，泰国为19%^[10]。提示我国山西省运城市及江苏省南京市两地的ART队列保持情况较好。

研究结果显示：年龄越大停药的风险越低，但死亡风险越高，两种趋势抵消使得终止治疗情况在各年龄组中无差异。Hønge等^[11]对7年随访队列进行回顾性分析发现开始ART时小于30岁者停药风险最大。Mocroft等^[12]同样发现年龄越大停药风险越小，与本研究的结果一致。有研究发现随着年龄增加CD4^＋T淋巴细胞计数恢复会减慢，增加死亡的风险^[13]。本研究发现不同性别间终止治疗、停药、死亡情况均不存在明显差异。也有研究发现男性更易停药，死亡风险也较高，可能由于男性流动性大且吸毒者比例较高，从而影响其ART保持情况及服药依从性^{[9, 14]}。

本研究发现静脉吸毒传播是停药和终止治疗的危险因素。2002－2009年，我国所有应治疗的HIV/AIDS中，经静脉吸毒途径感染者的ART覆盖率最低^[2]，且静脉吸毒者ART依从性较差^[15]，静脉吸毒感染者发生耐药的风险是其他途径的3.37（95%CI：1.06～10.66）倍^[16]。可见ART工作中，静脉吸毒者是需要重点关注的人群。本研究还发现，采血浆或输血传播是停药的保护因素，Zhang等^[2]还发现中国采血浆或输血传播的HIV/AIDS中ART覆盖率最高。同性性传播者死亡风险较低，可能是因为MSM人群ART依从性较好^[15]，而且我国近年来加大了针对MSM人群的检测力度，可以在疾病进程的较早阶段发现并开始治疗^[17]。

已有研究表明开始治疗时CD4^＋T淋巴细胞计数越低^{[18, 19, 20, 21]}、观察截止时患者的WHO临床分期越高、开始治疗时合并结核分枝杆菌感染的HIV/AIDS的死亡风险较高。而开始ART时CD4^＋T淋巴细胞计数越高者停药的风险越高^{[12, 22]}，与本研究结果一致；但也有研究与本研究结果相反^{[11, 23]}，即开始ART时CD4^＋T淋巴细胞计数低者停药的风险较高。这可能与停药者构成不同有关，如果停药者中死亡者较多，则有可能出现CD4^＋T淋巴细胞计数越少停药的风险越大的情况。

两地比较发现南京市ART队列的整体保持情况较好，但南京市停药较多，其原因可能有3个：①感染途径的构成不同，运城市以采血浆或输血感染者为主，南京市以性传播感染者为主，且有2.97%的静脉吸毒感染者。采血浆或输血感染者的停药风险小于异性性传播感染者，而静脉吸毒感染者的停药风险大于异性性传播感染者。②南京市整体开始治疗时CD4^＋T淋巴细胞计数水平较高，因而停药风险可能更高。③南京市HIV/AIDS开始治疗时中位年龄较小，而年龄越小停药的风险越大。运城市死亡情况较严重，可能与运城市HIV/AIDS开始治疗时中位年龄较大，CD4^＋T淋巴细胞计数水平较低且Ⅲ、Ⅳ期患者较多有关。