结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，据GLOBOCAN 2012估计，在世界范围内结直肠癌发病居恶性肿瘤发病第三位，死亡居恶性肿瘤死亡的第四位^[1]。中国结直肠癌新发病例占全球的18.6%，结直肠癌居中国人群恶性肿瘤死因顺位第五位^[2]。对疾病负担的趋势及现状研究，能够为政府制定疾病预防控制策略提供决策依据，并为评价卫生政策的效果提供定量方法^[3]。目前有关中国结直肠癌疾病负担的文献多以不同时期、不同数据来源的发病和死亡水平为主要指标^{[4, 5]}。本研究利用2013年中国分省疾病负担研究项目的数据，分析中国1990－2013年结直肠癌的疾病负担变化情况及现状。

1. 资料来源：本研究使用中国分省疾病负担研究的数据，该研究是全球疾病负担研究(GBD2013)的一部分。GBD2013利用统一、可比的方法全面地分析和估计了从1990－2013年188个国家、28种癌症的疾病负担^{[6, 7]}。GBD2013对中国的估计利用了多个数据来源，发病数据主要来自于中国肿瘤登记数据和文献回顾数据；死亡数据主要来自于中国疾病监测点系统(DSPs)死因监测、全国妇幼卫生监测网、中国CDC死因登记报告信息系统、全国肿瘤登记数据以及澳门地区和香港地区死因数据。

2. 发病率和死亡率的估计：在对中国全死因结果估计的基础上^[8]，本研究利用全国肿瘤登记的发病和死亡数据，估算不同省份不同年龄组、性别和年份的结直肠癌死亡发病比，再通过死亡发病比由结直肠癌死亡数据估算出发病数据，具体计算方法见文献[6, 7, 8, 9]。

3. 疾病负担测量指标：为估算结直肠癌造成的寿命损失，采用过早死亡损失寿命年(YLL)、伤残损失寿命年(YLD)及伤残调整寿命年(DALY)作为测量疾病负担的主要指标，具体估计方法见文献[7]。年龄别YLL率，YLD率和DALY率的计算为各年龄组“损失寿命年数”除以该年龄组的人口数。

4. 数据分析：分析1990－2013年间中国人群结直肠癌的发病和死亡变化趋势；描述1990年和2013年结直肠癌死亡和疾病负担情况及变化幅度，包括死亡数、死亡发病比、YLL、YLD和DALY 等指标；分析不同年龄组男性和女性的死亡率、DALY和DALY率。比较中国与全球结直肠癌发病率、死亡率和DALY率3个主要疾病负担指标的水平及变化情况。使用GBD2013全球标准人口对发病率、死亡率、YLL率、YLD率和DALY率分别进行标化^[9]。

1. 结直肠癌发病变化情况：1990－2013年中国人群结直肠癌标化发病率总体呈上升趋势，从1990年12.15/10万逐步升至2013年20.27/10万，上升幅度为66.83%，其中男性上升72.82%，女性上升55.26%；且各年份男性发病水平均高于女性(图 1)。

图 1 1990－2013年中国人群结直肠癌标化发病率

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2. 结直肠癌死亡变化情况：2013年中国人群结直肠癌标化死亡率为11.07/10万(男性13.28/10万，女性9.01/10万)，比1990年增加4.73%(男性12.18/10万，女性9.30/10万)。其中男性自1990年开始一直呈缓慢上升趋势，至2013年增加9.03%；女性在1990－2000年间缓慢上升后，2005年开始出现缓慢下降，与1990年相比，2013年减少3.12%(图 2)。

图 2 1990－2013年中国人群结直肠癌标化死亡率

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2013年中国人群因结直肠癌死亡14.80万例(男性8.63万例，女性6.17万例)，比1990年增加90.08%(男性增加105.36%，女性增加72.14%)，见表 1。不同年龄组中，男性和女性的死亡率均随年龄增加而上升，且每个年龄段的男性死亡例数和死亡率均高于女性。2013年≥70岁年龄组男性和女性死亡数分别为3.91万例和3.16万例，与1990年相比，增加149.33%和113.05%(表 2)。

表 1 1990年与2013年中国人群因结直肠癌引起的疾病负担及变化情况

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表 2 1990年与2013年中国不同性别、年龄组居民因结直肠癌引起的疾病负担及变化情况

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由上述发病和死亡数据计算死亡发病比，1990年中国人群结直肠癌死亡发病比为0.87(男性0.85，女性0.91)，2013年降至0.55(男性0.54，女性0.57)，总体降低36.78%。

3. 结直肠癌YLL、YLD、DALY变化情况：2013年中国因结直肠癌造成的DALY为333.16万人年、YLL为320.07万人年、YLD为13.09万人年，YLL是DALY的主要构成部分，其构成比在男女性均超过96%。与1990年相比，2013年DALY上升65.01%，YLL上升61.81%，YLD上升219.40%，标化DALY率从238.54/10万降至224.23/10万(降低6.00%)，标化YLL率从233.26/10万降至214.93/10万(降低7.86%)。在男女性DALY、YLL和YLD均上升，且男性上升幅度均比女性大；标化DALY率和标化YLL率在男性中没有明显变化，而在女性中分别下降16.82%和18.48%(表 1)。

不同年龄组中，男性和女性的DALY值均在50～69岁年龄组最高，其中男性从1990年52.00万人年上升至2013年105.16万人年(增加102.24%)，女性从40.72万人年上升至66.60万人年(增加63.58%)。≥70岁组DALY值上升幅度最大，男性增加132.66%，女性增加87.54%。男女性的DALY率均随年龄增加而上升，且每个年龄组男性DALY率均高于女性。与1990年相比，2013年男性DALY率随年龄增加而上升幅度增大，而女性除≥70岁组DALY率有所上升外，其他年龄组DALY率均出现下降(表 2)。

1990－2013年，中国结直肠癌发病率呈明显上升趋势，男性发病率高于女性；男性死亡率缓慢上升，女性死亡率近10年来缓慢下降，死亡人数男性和女性均大幅增加；死亡发病比明显降低。与全球相比，目前中国结直肠癌发病率、死亡率均较全球平均水平低，但近20余年的发展趋势不容乐观^[7]。1990年与2013年，全球结直肠癌发病率由23.65/10万升至25.80/10万，上升9.09%，男性发病率由27.21/10万升至31.47/10万，上升15.66%，女性发病率由20.88/10万至21.01/10万，变化平稳。而中国结直肠癌发病率上升幅度明显高于全球，男性发病率上升七成，女性发病率上升超五成。全球结直肠癌死亡率由14.47/10万降至12.85/10万，下降11.20%，男性死亡率从16.54/10万降至15.40/10万，下降6.89%，女性死亡率从12.92/10万降至10.74/10万，下降16.87%。而中国结直肠癌死亡率同期上升近5%，其中男性死亡率上升9%，女性死亡率降幅明显小于全球女性。因此，相较于全球整体情况，中国结直肠癌流行趋势呈现较快增长，疾病防控形势严峻。此外，本研究报告的中国结直肠癌发病与死亡水平的时间变化、性别和年龄差异方面，与其他同类研究结果基本一致^{[4, 5]}。

结直肠癌属于消化道恶性肿瘤，其主要危险因素包括钙缺乏、低膳食纤维、高红肉摄入、蔬菜水果摄入不足等饮食因素，以及吸烟、饮酒与缺乏身体活动等生活方式因素^[10]。近几十年来，中国居民饮食结构与生活方式均发生改变，可能是造成结直肠癌发病上升的主要原因。此外，临床诊断技术的进步也是发病数据上升的重要因素。男性发病水平及增幅显著高于女性，其原因可能与男性人群吸烟和饮酒量高于女性、蔬菜水果摄入量低于女性等因素有关^[11]。20余年来中国结直肠癌死亡人数大幅增加，提示结直肠癌现阶段仍然是威胁中国居民健康的重要恶性肿瘤，加强结直肠癌防控工作势在必行。

疾病负担研究可为疾病防控策略及卫生资源配置提供决策依据。本研究使用YLL、YLD和DALY评价指标，估计结直肠癌造成的疾病负担。2013年中国结直肠癌导致333万人年的DALY，每10万人口因结直肠癌损失224个健康人年；同年全球结直肠癌导致1 579万人年的DALY，每10万人口损失247个健康人年^[7]。尽管中国结直肠癌DALY率低于全球平均水平，但是DALY绝对数量已占全球总量的五分之一，提示中国结直肠癌造成的居民疾病负担总数量巨大，且对全球结直肠癌疾病负担产生不容忽视的负面影响。与1990年相比，2013年中国结直肠癌DALY上升65%，明显高于同期全球DALY上升幅度(46%)^[7]，提示中国对全球结直肠癌疾病负担产生的负面影响正在加深。

1990年与2013年，YLL均是DALY的主要组成，构成比超过96%，与DALY变化趋同，YLL在20余年间增长六成，提示中国结直肠癌造成的寿命损失主要由早死所致，减少结直肠癌患者过早死亡、提高患者生存率是遏制其疾病负担过快增长的重要途径。本研究结果显示，与1990年相比，2013年中国结直肠癌死亡发病比降低37%，反映患者生存状况有所改善，这得益于医疗条件改善与诊治水平提高，结肠镜等筛查诊断技术不断成熟与应用，更多患者得以早期诊断、早期治疗，提高了治愈率和生存率。但是中国结直肠癌生存率仍明显低于发达国家水平，一项2003－2005 年中国人群肿瘤生存数据研究显示，中国结直肠癌5 年生存率为47.2%^[12]；而全球癌症生存率调查显示，22个发达国家2005－2009年确诊的结直肠癌患者5年生存率达60%以上^[13]。提示结直肠癌预后较好，中国需加强结直肠癌的早诊早治工作。DALY的构成特点与国内某些局部地区研究结果基本一致^[14]，但与另一些地区存在差异^[15]。YLL占DALY的比例差异可能与地区诊治能力、经济发展水平等因素有关，可在今后研究中进一步探讨。

结直肠癌疾病负担总数量及变化与人口基数及人口结构密切相关。近20年来，中国人口数量不断增加，并逐步进入老龄化社会，这些因素都成为结直肠癌疾病负担总数量大幅上升的重要原因。本研究采用标化率来描述单位人口上疾病负担的强度及其变化情况，能够更加客观地反映中国结直肠癌防治工作效果。20余年间，尽管中国结直肠癌YLL、DALY绝对值大幅上升，但是标化YLL率和DALY率均出现下降，即在一定数量人口中结直肠癌造成的寿命损失数量下降。虽然标化DALY率降幅(6%)低于同期全球结直肠癌标化DALY率降幅(15%)^[7]，但是在结直肠癌发病数据显著上升和社会人口老龄化等因素的压力下，作为发展中国家，中国还是有效地降低了单位人口中的结直肠癌疾病负担强度，在疾病防治工作中取得了值得肯定的成效。但值得注意的是，标化YLD率未降反升逾七成，由于YLD率是患病率和伤残权重的乘积，这说明消除人口老化因素后，由结直肠癌患病造成的健康寿命损失在单位人口上大幅增加，也就是说，20余年来人群结直肠癌的患病率大幅增长，因患病导致的健康寿命损失显著增加。尽管目前YLD在DALY中所占比例不足5%，但其在20余年间的增长幅度为YLL的3倍多，其在DALY中所占比重也大幅上升，提示在今后的结直肠癌防治工作中，不仅要重视提高患者生存率，预防早死，还需要针对结直肠癌的危险因素，开展健康教育和健康促进，养成健康的生活方式，有效降低结直肠癌的发生，进而降低由伤残造成的健康寿命损失。

从年龄分布看，2013年中国结直肠癌疾病负担主要集中在50岁以上年龄组，其DALY值约占总量的80%；DALY率在男性和女性中均随年龄增加而上升；尽管50～69岁年龄组DALY率低于70岁及以上高龄组，但该年龄组造成的疾病负担绝对数量最高，因此总体上中老年龄段结直肠癌疾病负担最为沉重。从性别分布看，各年龄组男性DALY值及DALY率均高于女性；20余年间DALY值男性上升81%，女性上升46%，DALY率男性未下降，而女性下降17%，因此男性结直肠癌疾病负担较女性更为沉重，其变化形势也比女性更为严峻。已有的流行病学研究与发达国家结直肠癌防治经验证明：大便隐血试验、乙状结肠镜等常规筛查手段可有效降低结直肠癌发病率和死亡率^[16]。因此，加强结直肠癌筛查是有效遏制疾病的重要手段。根据结直肠癌疾病负担的年龄和性别分布特征，筛查重点应考虑50岁以上人群，特别是男性人群。

本研究使用中国分省疾病负担研究数据，该研究基于GBD2013全面的数据来源，对各种疾病的疾病负担进行了多指标综合估计，使用全球标准人口进行率的标化，其结果能够较为全面地代表中国的水平，且与其他国家和地区有可比性。本研究也存在局限性：首先，中国分省疾病负担研究中肿瘤数据估计方法的所有不足在本研究中也存在^{[7, 8]}；第二，本研究在年龄分组上未能充分体现劳动力人口年龄组的数据特点；第三，本研究数据不能划分出城市和农村，因此未涉及城乡差异的讨论。