抗病毒治疗降低了HIV感染者/AIDS患者的发病率和病死率^[1]。随着国内外对艾滋病患者抗病毒治疗指征的扩大和对治疗即预防理念的关注，2014年，国家卫生和计划生育委员会办公厅将成年人开始抗病毒治疗的时机提高至CD₄⁺T淋巴细胞计数（CD₄）≤500 个/μl^[2]。本研究选取河南省在2002－2014年加入抗病毒治疗的艾滋病患者（≥15周岁），按照基线CD₄水平对患者开始抗病毒治疗的时期进行定义和分组，回顾性分析两组艾滋病患者生存效果和影响因素。

1. 对象：来自国家艾滋病抗病毒治疗数据库（截至2014年12月31日）。研究对象纳入标准：①2002年1月1日至2014年12月31日首次开始免费抗病毒治疗；②开始抗病毒治疗时年龄≥15岁；③开始治疗时有完整的基线CD₄信息，随后有较为完善的生存信息。

2. 方法：采用回顾性研究方法。根据患者开始接受抗病毒治疗时基线CD₄水平分为早期治疗组（基线CD₄在350～500 个/μl）和常规治疗组（基线CD₄≤350 个/μl），分析两组患者抗病毒治疗后生存状况，分析影响生存时间的潜在危险因素。结局变量为因艾滋病相关疾病死亡，排除车祸、自杀、其他疾病等原因导致的死亡；随访期内存活在访、因艾滋病及相关疾病外的其他原因死亡、失访、更换二线抗病毒药物治疗等为截尾删失。

3. 统计学分析：采用Excel 2010软件整理数据，利用SPSS 21.0软件进行统计分析，连续变量的统计描述采用x±s或M（Q_R），分类变量的描述采用频数和百分比。使用寿命表法计算两组患者的死亡概率和累积生存率，危险因素和生存时间的关系采用单变量和多变量Cox比例风险模型进行分析，Cox比例风险模型的生成采用基于偏最大似然估计的前进法，逐步回归分析模型选入变量的显著性水平为P＜0.05，剔除变量为P＞0.10。

1. 基本特征：共纳入37 169例研究对象，其中常规治疗组和早期治疗组分别有32 129例（86.4%）和5 040例（13.6%）。男女性别比为1.3:1.0；治疗开始时最大年龄88.8岁，平均（43.5±10.8）岁；两组患者基线年龄、婚姻状况、感染途径、教育程度、基线症状数（包括发热、消化系统感染、呼吸系统感染、皮肤病、中枢神经系统感染等）、近7 d是否漏服药物（最后1次随访显示）和治疗机构级别的差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表 1 研究对象的人口学及临床特征分布情况

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2. 生存分析：研究期间共有8 251例研究对象死亡，其中因艾滋病相关疾病死亡7 054例（85.5%），病死率为3.9/100人年（7 054/180 165.6），死亡患者生存时间的M（Q_R）为1.8（0.4～4.2）年。常规治疗组共有7 657例艾滋病患者死亡，其中因艾滋病相关疾病死亡6 571例（85.8%），病死率为4.3/100人年（6 571/152 989.3），死亡患者生存时间的M（Q_R）为1.7（0.4～4.0）年。早期治疗组共有594例艾滋病患者死亡，其中因艾滋病相关疾病死亡483例（81.3%），病死率为1.8/100人年（483/27 176.3），死亡患者生存时间的M（Q_R）为3.5（1.5～6.3）年。

寿命表法计算显示，常规治疗组开始治疗0～11年中，累积生存率从91.7%降至67.9%，开始治疗1年内死亡概率最高（8.3%），且死亡人数占整个研究期的38.7%（2 542/6 571）（表 2）。早期治疗组开始治疗0～11年中，累积生存率从98.0%降至82.3%，开始治疗第4年和第6年的死亡概率最高（2.1%），而开始治疗1年内死亡概率为2.0%，死亡人数占整个研究期的19.3%（93/483）（表 2）。

表 2 常规治疗组和早期治疗组生存分析

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3. 生存时间的影响因素分析：常规治疗组单因素分析显示，患者性别、年龄、婚姻状况、感染途径、基线症状数、近7 d是否漏服药物、治疗机构级别和教育程度为生存时间的影响因素（P＜0.05）（表 3）。多因素调整后分析显示，患者性别、年龄、婚姻状况、感染途径、基线症状数、近7 d是否漏服药物、教育程度为生存时间的影响因素（P＜0.05）（表 3）。开始治疗时的年龄越大、基线症状数越多，患者的死亡风险越大（aHR=1.13，95%CI：1.10～1.16；aHR=1.06，95%CI：1.03～1.09）；男性患者死亡风险是女性患者的1.22倍（aHR=1.22，95%CI：1.16～1.29）；其他婚姻状况患者死亡风险是已婚或同居患者的1.14倍（aHR=1.14，95%CI：1.07～1.20）；异性性传播和其他途径感染患者死亡风险分别是血液途径感染患者的1.24倍和1.80倍（aHR=1.24，95%CI：1.15～1.35；aHR=1.80，95%CI：1.59～2.05），同性性传播途径感染患者死亡风险比血液途径感染患者低38%（aHR=0.62，95%CI：0.42～0.92）；近7 d漏服药物的患者死亡风险是无漏服者的23.35倍（aHR=23.35，95%CI：22.08～24.69）；患者教育程度越高，死亡风险越低（aHR=0.94，95%CI：0.90～0.99）（表 3）。

表 3 抗病毒治疗后患者生存时间影响因素分析

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早期治疗组单因素分析显示，患者性别、年龄、婚姻状况、近7 d是否漏服药物、基线症状数、教育程度为生存时间的影响因素（P＜0.05）（表 3）。多因素调整后，患者性别、年龄、婚姻状况、近7 d是否漏服药物为生存时间的影响因素（P＜0.05）（表 3）。开始治疗时的年龄越大，患者的死亡风险越大（aHR=1.37，95%CI：1.23～1.53）；男性患者死亡风险是女性患者的1.42倍（aHR=1.42，95%CI：1.18～1.70）；其他婚姻状况患者死亡风险是已婚或同居患者的1.42倍（aHR=1.42，95%CI：1.16～1.75）；近7 d漏服药物的患者死亡风险是无漏服者的21.83倍（aHR=21.83，95%CI：18.10～26.34），见表 3。

2002年河南省率先在驻马店市上蔡县进行试点抗病毒治疗，随后在全省展开，2009年艾滋病患者抗病毒治疗覆盖率达到87.6%，病死率下降至5.0/100人年^[3]。按照WHO相关指南的推荐和国家艾滋病抗病毒治疗标准的要求，河南省先后将HIV感染者开始抗病毒治疗的免疫学标准从CD₄＜200 个/μl提升到≤350 个/μl和≤500 个 /μl。河南省累计和正在接受抗病毒治疗的HIV/AIDS的人数一直居全国前列，2014年抗病毒治疗覆盖率达到了93.4%，随着抗病毒治疗的提早，探讨和研究艾滋病患者不同时期开始抗病毒治疗后的生存状况及影响因素具有重要意义。

艾滋病患者在接受抗病毒治疗后其生存情况主要受治疗基线CD₄水平影响^[4]，本研究中常规治疗组为低CD₄水平组，早期治疗组为高CD₄水平组，研究结果显示，在整个研究期内常规治疗组病死率和每年因艾滋病相关疾病的死亡概率较高，而早期治疗组11年的累积生存率较高，与Kitahata 等^[5]的研究结果类似，也从一定程度上支持艾滋病患者在较高的基线CD₄水平上开展抗病毒治疗。两组的死亡患者主要集中在开始治疗的第1年内，常规治疗组和早期治疗组第1年死亡人数占整个研究期内的比例分别为38.7%和19.3%，常规治疗组治疗第1年死亡比例较高的原因可能为开始治疗时自身免疫系统受损更严重，可能合并较多的机会性感染，这时部分患者可能未得到有效的免疫功能重建就已经死亡。

通过Cox比例风险模型对相关因素进行单因素和多因素调整后分析发现，无论是早期治疗组还是常规治疗组，男性艾滋病患者抗病毒治疗后死亡风险均大于女性，可能与女性本身不良习惯较少、服药依从性较好有关；近7 d是否漏服药物也是艾滋病患者抗病毒治疗后生存时间的影响因素，显示漏服抗病毒药物的艾滋病患者死亡风险显著增大，这与Ma等^[6]和Nozaki等^[7]的研究结果一致，提示抗病毒治疗服药依从性对抗病毒治疗后生存时间的影响至关重要；开始抗病毒治疗时年龄大的患者死亡风险也越大，可能与高年龄组艾滋病患者治疗开始后CD₄+T淋巴细胞绝对数增长低于低年龄组有关^[8]，且年龄大的HIV患者更易患心血管疾病、神经系统疾病和感染细菌、病毒等，同时Davis等^[9]的研究发现，早发现并早治疗对降低高年龄组艾滋病患者死亡率有很大作用，特别是在发病后第1年；已婚或同居的艾滋病患者抗病毒治疗后死亡风险低于其他婚姻状况，与Kposowa^[10]研究一致。

除上述因素外，在常规治疗组，开始治疗时基线症状数越少的艾滋病患者生存时间长，这与国内的其他研究结果相似^{[4, 11]}，考虑原因可能为机会性感染症状较多时不容易得到较好控制，进而影响了抗病毒治疗的效果^[12]。同性性传播感染的艾滋病患者治疗后死亡风险比血液途径感染患者低38%，与国内的一些研究相近^[13]。患者文化程度越高，开始治疗后死亡风险越低，服药依从性更好^[14]，同时也易于保持更好的医患关系^[15]。

通过对艾滋病患者抗病毒治疗后生存时间的影响因素分析，提示在河南省以乡镇卫生院或村卫生所为主要艾滋病治疗机构的省份，对符合治疗条件的艾滋病患者尽早开展抗病毒治疗，加大对艾滋病患者服药依从性的教育及随访管理力度，可以提高艾滋病患者抗病毒治疗后的生存时间。由于本研究的人群为艾滋病患者，他们通常按照本身的治疗意愿选择是否加入抗病毒治疗，一定程度上影响了两组的代表性。研究结果显示，早期治疗组病死率较低，累积生存率较高，考虑到可能存在开始抗病毒治疗时早期治疗组患者病情轻的情况，且两组的存活在访、失访、停药、转出的病例可能还未达到观察结局，一定程度上影响了本研究结果的外推，关于河南省艾滋病患者抗病毒治疗的时机选择仍需进一步研究和探讨。