孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一类神经发育障碍性疾病，主要表现为社会交往障碍、语言障碍、兴趣狭窄和行为异常，是常见的儿童神经行为异常疾患^[1]。近年来，孤独症的患病率呈上升趋势，20世纪60年代美国的患病率仅为4.5/10 000^[2]，最近的一项研究显示，全球范围内其患病率达62/10 000^[3]。国内一篇文献报道我国儿童孤独症患病率为2.55‰^[4]。国内多个研究显示孕期母亲被动吸烟可增加儿童患孤独症的风险^{[5, 6, 7, 8, 9]}。国外两项研究显示孕期母亲补充叶酸可预防儿童孤独症的发生^{[10, 11]}，但有研究显示服用高剂量叶酸会对儿童的精神运动系统造成损害^[12]。另一研究表明，吸烟与体内叶酸水平之间存在关联，吸烟孕妇的血清叶酸及红细胞叶酸水平均较不吸烟孕妇低^[13]。本研究探讨孕期母亲被动吸烟和补充叶酸是否对儿童孤独症存在交互作用。

1. 研究对象：以2014年深圳市龙华新区辖区内新入幼儿园的小班（3岁）儿童为研究对象，由其家长完成调查问卷，收集研究对象的年龄、性别、早产和低出生体重史、父母文化程度、父母生育年龄、家庭月收入等一般情况，孕期母亲被动吸烟和补充叶酸，以及儿童的孤独症行为等。调查了8 842名儿童和家长。本研究得到中山大学公共卫生学院伦理委员会的批准，并获得家长签署的知情同意书。

2. 主要相关测量：

（1）孕期母亲被动吸烟：通过询问母亲在此次怀孕期间，与其共同生活的家人是否当面吸烟，如回答“有”，则定义为“孕期母亲被动吸烟”。

（2）孕期母亲补充叶酸：通过询问母亲在此次怀孕期间，是否服用过叶酸，如回答“有”，则定义为“孕期母亲补充叶酸”。

（3）孤独症行为：采用孤独症行为量表（Autism Behavior Checklist，ABC）测量，该量表由Krug等^[14]编制，共包含57个条目。每项按1、2、3、4四级评分，总分为158分。杨晓玲等^[15]对该量表的中文版进行了评价，有较好的信效度，并建议ABC量表得分≥31为筛查界值分，≥62为诊断界值分。据此，根据ABC得分，将调查对象分为正常组（＜31）、亚临床组（31～61）和疑似临床组（≥62）。

3. 质量控制：调查方案和各种调查表格均经过相关专业人员反复讨论修订和预调查。问卷回收时，由专人对调查问卷进行检查，并纠错补漏，确保信息的完整性和准确性。

4. 统计学分析：用构成比描述分类变量，采用 χ²检验分析三组间各个变量分布的差异。在控制性别、低出生体重、早产、父母文化程度、父母生育年龄和家庭月收入等因素后，采用多分类logistic回归，分析孕期母亲被动吸烟和补充叶酸与儿童孤独症行为的关系。统计学分析采用SPSS 20.0软件，检验水准α＝0.05。

1. 社会人口学特征与孤独症行为的关系：父母文化程度、生育年龄、家庭月收入及孕期母亲被动吸烟的分布在不同孤独症行为得分组间差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 人口学特征与孤独症行为的关系

表选项

2. 孕期被动吸烟和孕期补充叶酸与孤独症行为的关系：在控制性别、低出生体重、早产、父母文化程度、父母生育年龄和家庭月收入等因素，采用多分类logistic回归分析孕期母亲被动吸烟和孕期母亲补充叶酸与孤独症行为的关系，结果显示，孕期母亲被动吸烟与孤独症行为呈正关联，亚临床组OR＝1.48（95%CI：1.26～1.74），疑似临床组OR＝2.85（95%CI：1.45～5.61），孕期母亲补充叶酸与儿童孤独症行为的关联无统计学意义，见表2。

表2 孕期母亲被动吸烟和补充叶酸与孤独症行为的关系[OR值^a（95%CI）]

表选项

按孕期母亲是否补充叶酸分层，在控制性别、低出生体重、早产、父母文化程度、父母生育年龄和家庭月收入等因素，进行多分类logistic回归分析，结果显示在孕期母亲补充叶酸的儿童中，孕期母亲被动吸烟与孤独症行为呈正关联，亚临床组OR＝1.52（95%CI：1.28～1.81）和疑似临床组OR＝4.45（95% CI：2.03～9.73），见表3。

表3 按孕期母亲补充叶酸分层分析孕期母亲被动吸烟与孤独症行为的关系

表选项

按孕期母亲是否被动吸烟分层，控制性别、低出生体重、早产、父母文化程度、父母生育年龄和家庭月收入等因素，进行多分类logistic回归分析，结果显示，在孕期母亲未被动吸烟的儿童中，孕期母亲补充叶酸与孤独症行为疑似临床组呈负关联（OR＝0.30，95%CI：0.09～0.93），见表4。

表4 按孕期母亲被动吸烟分层分析孕期母亲补充叶酸与孤独症行为的联系

表选项

控制性别、低出生体重、早产、父母文化程度、父母生育年龄和家庭月收入等因素后，进一步的交互作用分析结果提示，孕期母亲被动吸烟与孕期母亲补充叶酸对孤独症行为存在交互作用，在疑似临床组的OR＝5.30（95%CI：1.03～27.14），见表5。

表5 孕期母亲被动吸烟和补充叶酸与孤独症行为的交互作用 [OR值^a（95%CI）]

表选项

国内多项研究一致报道，孕期母亲被动吸烟可增加儿童患孤独症的风险^{[5, 6, 7, 8, 9]}。本研究也显示，孕期母亲被动吸烟与儿童3岁时的孤独症行为显著关联，进一步按照孕期母亲补充叶酸情况后，在补充叶酸组孕期母亲被动吸烟与儿童孤独症行为的关联强度显著增加，未补充叶酸组的儿童孕期母亲被动吸烟与儿童患孤独症行为的关联无统计学意义。孕期母亲被动吸烟引起儿童孤独症，可能与香烟烟雾中含的一些有害成分（如尼古丁、一氧化碳、铅、镉等）具有一定的神经毒性有关，这些有毒物质可通过胎盘屏障，进入胎儿体内，对胎儿的神经发育产生不良影响，例如尼古丁可干扰胎儿脑细胞的形成与分化^[16]，造成神经发育障碍^[17]，而导致儿童孤独症的发生。

挪威一项回顾性儿童队列研究发现，孕前4周至怀孕后第8周补充叶酸可以降低儿童患孤独症的风险^[11]，国内研究发现叶酸对孤独症儿童的辅助治疗有一定效果^[18]，但也有研究并未发现孕期补充叶酸和儿童患孤独症有关^[19]，另有研究提示孕期补充过量叶酸是儿童发生孤独症的危险因素^[20]。本研究未将调查对象按照孕期母亲被动吸烟情况分层前，孕期母亲补充叶酸与儿童孤独症行为的关联无统计学意义，分层分析显示，在孕期母亲有被动吸烟儿童的孤独症行为与孕期母亲补充叶酸的关联依然无统计学意义，未被动吸烟组的儿童孤独症行为与孕期母亲补充叶酸呈显著负关联，提示有保护作用。出现上述不一致的结果，可能与各个研究叶酸补充量和时间不同、研究对象的种族存在差异、以及是否控制了混杂因素等有关。孕期补充叶酸降低儿童患孤独症风险的机制，可能是叶酸可以促进神经干细胞的增殖及向神经元分化^[21]、促进胎儿的神经发育、降低出生后罹患孤独症的风险。

非常有意义的是，本研究显示孕期母亲被动吸烟与补充叶酸对儿童孤独症行为存在交互作用，二者同时存在与儿童孤独症行为的关联强度显著增加。孕期母亲被动吸烟和补充叶酸同时存在时，是通过何种机制使儿童孤独症行为发生的风险显著增加，尚不清楚，有待进一步探讨。

本研究存在不足。首先，本研究采用问卷调查，回忆偏倚难于避免。其次，孕期母亲被动吸烟和补充叶酸只进行了定性探讨，未搜集暴露的剂量和暴露时间等信息，不能评价剂量效应关系和识别最佳窗口期。再者，本研究中使用的ABC量表是用来筛查孤独症，不具备诊断能力，筛检阳性者需做进一步的诊断，而本研究直接用筛查结果进行分析，可能存在错误分类偏倚。最后，严重的孤独症儿童未上幼儿园，不能纳入本研究，可能带来选择性偏倚，降低了暴露与效应的联系强度。

综上所述，孕期母亲被动吸烟和补充叶酸可影响儿童患孤独症行为的发生，且二者间存在正交互作用。

志谢 感谢深圳市龙华新区公共事业局的资金支持；感谢深圳市龙华新区妇幼保健中心/健康教育所工作人员的大力配合；感谢中山大学公共卫生学院流行病学系研究生赵绍娟、赵善露同学参与现场调查

利益冲突 无