环境流行病学研究表明大气污染物可对妊娠结局造成不利影响^[1-2]。不良妊娠结局主要包括自然流产、早产、死胎、死产、低出生体重、新生儿窒息、出生缺陷等^[3]。不良妊娠结局严重影响新生儿质量，同时也可能与成年慢性疾病（如心血管疾病、糖尿病及肿瘤）的发生发展有关^[4-5]。本研究对西安市不同污染程度地区的不良妊娠结局进行现况调查，分析环境污染与孕妇妊娠结局的关系，并为后续研究提供科学依据。

1.大气污染数据：收集2010-2013年西安市3种主要污染物二氧化硫（SO₂）、二氧化氮（NO₂）、空气中粒径≤10 μm的颗粒物（PM₁₀）逐日的日均浓度，资料来自西安市环境监测站。

2.研究对象：资料来自2013年陕西省出生缺陷的横断面调查，该调查以2010-2013年陕西省曾经怀孕的育龄妇女为目标人群，调查对象均为当地常住人口，排除末次妊娠结局不明确者。

3.研究方法：本研究为横断面调查，采用分层随机整群抽样，考虑人口密集度和生育水平，随机抽取西安市5个城区（新城区、碑林区、莲湖区、灞桥区、雁塔区）。每个区随机抽取3个街道办事处，每个街道办事处随机抽取6个社区（居委会），每个社区（居委会）随机调查60名符合要求的15~49岁育龄妇女。根据统计用区划和城乡划分代码，将所调查的5个城区分为主城区和城乡结合区。主城区大气污染程度较重，而城乡结合区污染程度相对较轻。采用面对面问卷调查的方式收集育龄妇女的基本情况（年龄、家庭收入、文化程度等）、既往生育史、疾病史与用药史、生活行为与心理状况、环境危险因素、妊娠结局、家族遗传史等。调查对象均签署知情同意书。其中吸烟指累计吸烟达100支，且现在仍在吸烟^[6]；饮酒指每周饮酒至少1次^[6]。出生缺陷病种按国际疾病分类法（ICD-10编号Q00~Q99）进行分类，其余妊娠结局类型诊断标准参见《妇产科学》^[7]及《儿科学》^[8]。所有调查员均由西安交通大学医学院医学专业研究生担任，项目启动前，调查员均经严格统一培训及考核。调查结束后由专人审核调查表。

4.统计学分析：运用EpiData 3.1软件对数据进行双录入，统计分析采用SPSS 18.0软件。采用描述性统计方法描述孕妇的基本情况以及妊娠结局，采用χ²检验比较不良妊娠结局在两区之间的差异。利用logistic回归模型，以不良妊娠结局的发生情况为因变量，地区（主城区=1，城乡结合区=2）为二分类变量，在模型中调整了可能的影响因素，包括年龄、文化程度、家庭收入、孕次、产次、饮酒史、流产史、主被动吸烟史、孕期感冒、孕期发热、妇科疾病史、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、父系家族出生缺陷史、孕期用药史、孕期农药接触、家族心脏病史，比较主城区和城乡结合区不良妊娠结局发生状况。检验水准α=0.05。

1.大气污染情况：西安市主城区SO₂年平均浓度（38~54 μg/m³）高于城乡结合区（29~43 μg/m³），NO₂年平均浓度（29~87 μg/m³）高于城乡结合区（22~42 μg/m³）。见表 1。

表 1 2010-2013年西安市大气污染物的年平均浓度（μg/m³）

表选项

2.研究对象一般情况：2010-2013年西安市怀孕且怀孕结局明确的15~49岁育龄妇女共计5 400名，末次妊娠结局明确者共计4 709名，其中，主城区共调查育龄妇女2 503名，城乡结合区共2 206名。调查对象接受过高中及以上教育，主城区为81.0%，城乡结合区为61.0%。见表 2。主城区调查对象平均生育年龄为（28.9±4.3）岁，城乡结合区平均为（27.9±4.4）岁。

表 2 研究对象基本情况

表选项

3.不良妊娠结局发生情况：主城区的出生缺陷发生率（2.1%）高于城乡结合区（1.0%），差异有统计学意义（P=0.003）。其余不良妊娠结局发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表 3 2010-2013年西安市育龄妇女不良妊娠结局发生情况

表选项

4.不良妊娠结局发生的影响因素分析：调整了年龄、文化程度、家庭收入、孕次、产次、饮酒史、流产史、主被动吸烟史、孕期感冒、孕期发热、妇科疾病史、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、父系家族出生缺陷史、孕期用药史、孕期农药接触以及家族心脏病史这些可能的影响因素，以城乡结合区为参照，结果显示，主城区出生缺陷的发生危险较高（OR=2.411，95%CI：1.359~4.277）。见表 4。

表 4 2010-2013年西安市主城区和城乡结合区的不良妊娠结局发生危险性比较

表选项

据报道，处于生长发育期的胚胎对环境毒性物质非常敏感。大气污染会影响孕妇的呼吸、心血管系统及一般健康状况，进而影响子宫、胎盘和脐血血流，对胚胎造成严重损伤^[9-10]。为了探讨大气污染对妊娠结局的影响，本研究选取不同污染程度地区的育龄妇女作为研究对象，结果显示，大气污染水平较高的主城区具有较高的出生缺陷发生率（2.1%），主城区发生出生缺陷的风险是城乡结合区的2.411倍。与已有研究结果一致。Liang等^[11]在中国海南省海口市的一项出生缺陷研究发现，孕中期暴露于PM₁₀和SO₂可导致出生缺陷的发生风险增加。一项在以色列开展的队列研究表明，SO₂浓度每增加1 μg/m³，出生缺陷的发生风险就增加1.06倍^[12]。Kannan等^[13]的研究显示大气污染可能导致氧化损伤、炎症、内皮损伤以及血液动力学改变，从而造成胎儿先天畸形。

大量研究表明，空气污染可导致不良妊娠结局的发生风险增加，包括早产、低出生体重、自然流产、死胎死产及出生缺陷^[14-16]。本研究仅发现大气污染对出生缺陷的影响，尚未观察到对其他不良妊娠结局的影响。可能的原因是不同研究区域，大气污染水平、污染物成分不同，且各研究方法、污染物暴露以及混杂因素的不同，导致分析结果存在差异。这需要进一步深入研究大气污染与不良妊娠结局的关系。

本研究存在局限性，由于是横断面调查，无法区分暴露和疾病的先后关系，研究结果只是为今后的因果关系研究提供一定线索。

综上所述，本研究发现长期居住在大气污染水平较高地区的育龄妇女，其后代发生出生缺陷的危险较高，提示大气污染与不良妊娠结局有关。因此，进一步采取措施治理大气污染，保护易感人群健康仍然是主要任务。