文章信息
- 朱立国, 田华, 姜洁, 宋词, 邹艳, 徐建芳, 刘红建, 彭红, 胡志斌, 朱凤才, 沈洪兵, 翟祥军 .
- Zhu Liguo, Tian Hua, Jiang Jie, Song Ci, Zou Yan, Xu Jianfang, Liu Hongjian, Peng Hong, Hu Zhibin, Zhu Fengcai, Shen Hongbing, Zhai Xiangjun .
- 江苏省2012-2014年慢性HBV感染者HBeAg血清学转换后再逆转的特征分析
- Epidemiological characteristics of HBeAg reversion in chronic hepatitis B patients with HBeAg seroconversion in Jiangsu province, 2012-2014
- 中华流行病学杂志, 2017, 38(1): 43-48
- Chinese journal of Epidemiology, 2017, 38(1): 43-48
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2017.01.008
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文章历史
收稿日期: 2016-08-09
2. 210009 南京, 江苏省疾病预防控制中心急性传染病防制所;
3. 210029 南京医科大学公共卫生学院;
4. 210029 南京医科大学医药实验动物中心;
5. 215600 张家港市疾病预防控制中心防疫科;
6. 212310 丹阳市疾病预防控制中心防疫科;
7. 225400 泰兴市疾病预防控制中心重大专项执行办公室
2. Acute Infectious Disease Prevention Section, Jiangsu Provincial Center for Disease Control and Prevention, Nanjing 210009, China;
3. School of Public Health, Nanjing Medical University 210029, China;
4. Animal Care Facility, Nanjing Medical University 210029, China;
5. Epidemic Prevention Section, Zhangjiagang County Center for Disease Control and Prevention, Zhangjiagang 215600, China;
6. Epidemic Prevention Section, Danyang County Center for Disease Control and Prevention, Danyang 212310, China;
7. Major Project Executive Office, Taixing County Center for Disease Control and Prevention, Taixing 225400, China
慢性HBV感染是一种严重危害我国人群健康的传染性疾病。慢性HBV感染者HBeAg血清学转换(血清学HBeAg阴性、抗-HBe阳性)后,病毒复制减少,传染性降低,预后相对良好[1-2],部分对象甚至会发生HBsAg血清学阴转[3]。我国台湾地区和美国等学者研究发现,在HBeAg血清学转换者中,2%~32%可再次逆转为HBeAg阳性,即HBeAg发生逆转[4-5]。HBeAg逆转者常表现出HBV复制再次活动,导致肝脏疾病进展。在来源于社区的已发生HBeAg血清学转换的慢性HBV感染者人群中,弄清HBeAg逆转的流行病学特征及其影响因素可为慢性HBV感染者的规范治疗和科学管理提供依据。在国家科技重大专项等项目资助下,江苏省传染病防治示范区在2010年起建立了基于社区人群的慢性HBV感染者队列,组织定期随访,现将其中慢性HBV感染者HBeAg逆转的流行病学特征研究情况报告如下。
对象与方法1.研究对象:在江苏省传染病防治示范区选择经济、卫生和疾病流行水平不同的张家港、丹阳和泰兴市为研究现场。2009年9月至2010年3月共14.9万人参加了社区人群HBV感染率横断面调查,发现了1.1万例HBsAg阳性者。在2010年9-11月对这些HBsAg阳性者进行二次调查,共8 006人参加。将二次调查HBsAg仍阳性、抗-HCV阴性、抗病毒治疗史信息齐全的7 250例感染者确定为随访对象,建立江苏省传染病防治示范区社区慢性HBV感染者前瞻性队列,2012-2014年每年进行一次随访。调查对象入选标准为2012年HBeAg阴性、抗-HBe阳性者,排除2013和2014年均未参加队列随访者。2012年有6 393例HBeAg阴性慢性HBV感染者,剔除1 325例(422例未参加2013年、2014年的调查;903例2012年抗-HBe阴性),以2012年5 068例已发生HBeAg血清学转换的慢性HBV感染者作为研究对象。2012年调查对象的年龄、饮酒史、HBV DNA和ALT值定为基线值。
2.研究方法:调查前,向每位调查对象发放体检通知单,说明调查项目、体检内容以及其他注意事项,并签署知情同意书。本研究方案通过江苏省CDC伦理委员会批准。
3.流行病学调查:流行病学调查内容主要包括人口学特征、生活方式(饮酒史)、乙型肝炎(乙肝)诊断治疗史(干扰素包括α-干扰素、聚乙二醇干扰素;核苷类药物包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦)等信息。调查问卷主要参考2006年全国乙肝流行病学调查和重大专项《重大传染病社区综合防治实施方案和操作规程(试行版)》,并在预调查后进行了完善。在接受过培训小组(由江苏省CDC和南京医科大学流行病专业人士、南京市第二医院临床医生组成)统一培训后,在每个调查点(乡镇卫生院/社区卫生服务中心),由10~12人的调查小组(包括医生、护士和乡村医生)开展流行病学调查。每次随访调查结束后,查阅江苏省传染病防治示范区县级医疗机构信息系统,核实研究对象的肝硬化和肝癌对象诊疗过程。
4. B超和实验室检测:由有资质的B超检查医师经统一培训后负责体检对象的肝脏B超检查。随访时,采集研究对象5 ml空腹静脉血。实验室检测包括肝功能(ALT)、乙肝血清学标志物(HBsAg、抗-HBe、HBeAg),自2012年起增加HBV DNA定量检测。运用速率法检测ALT,其判断标准为<40 U/L,采用上海科华生物工程股份有限公司试剂盒运用ELISA方法检测HBsAg、抗-HBe、HBeAg。运用PCR-荧光探针法检测HBV DNA,检测下限为100 IU/ml。每次随访时,HBeAg、抗-HBe和HBsAg等检测由调查点所在县CDC完成,ALT检测由调查点所在医院检验科完成,HBV DNA检测由江苏省CDC完成。所有检测试剂由江苏省CDC统一配送。
5.质量控制:采用条形码技术标识调查对象的调查问卷、采血管、冻存管等,确保信息关联正确;调查当天核实问卷,现场未获得信息者及时追访;未能参加集中调查对象,在集中调查结束后3个月内反复动员并在春节等节假日补充调查,减少失访。
6.病例定义[6]:HBeAg逆转(HBeAg reversion)定义为既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的慢性HBV感染者再次出现HBeAg阳性。
7.统计学分析:应用EpiData 3.1软件对流行病学资料和实验室数据进行录入和管理,资料分析采用SPSS 18.0软件分析。性别、年龄、饮酒史、ALT、HBV DNA基线水平和抗病毒治疗史与HBeAg逆转的关联关系通过简单和多变量Cox比例风险模型计算HR值及其95%CI,Cox分析风险模型采用基于最大似然估计的向前逐步回归法,逐步回归分析模型选入变量的显著性水平为P<0.05,剔除变量为P>0.10。不同HBeAg转归分组者HBV DNA的变化趋势通过重复测量数据方差分析计算,根据“球对称”假设检验结果,如果满足“球对称”假设,则采用未校正的F界值,如果不满足,用Greenhouse-Geisser方法对F界值进行校正[7]。全部统计学检验均为双侧概率检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结果1.基本情况:2012年5 068例HBeAg阴性、抗-HBe阳性的慢性HBV感染者,男性2 419例,占47.7%;2012年平均年龄为(51.9±12.8)岁,<20岁、20~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁和≥60岁的研究对象分别占0.6%、2.3%、14.5%、29.1%、24.4%和29.1%;27.0%的对象有饮酒史;87.5%的研究对象ALT<40 U/L;HBV DNA(IU/ml)<2 000、2 000~19 999、20 000~199 999和≥200 000者分别占感染者的71.3%、14.1%、5.8%和3.7%;23.9%的研究对象有抗病毒治疗史;HBV携带者、慢性乙肝、肝硬化和肝癌者所占比例分别为71.8%、27.2%、0.9%和0.1%。
2. HBeAg逆转的特征及影响因素分析:2012年5 068例已发生HBeAg血清学转换的慢性HBV感染者随访至2014年时121例发生HBeAg逆转,累计HBeAg逆转率为2.3%,共观察9 359人年,HBeAg逆转率为1.3/100人年。男性HBeAg逆转率(1.5/100人年)略高于女性(1.1/100人年)。HBeAg逆转率随年龄增加逐渐降低,从<20岁年龄组的4.7/100人年下降至>60岁组的1.0/100人年。ALT<40 U/L的感染者HBeAg逆转率为1.2/100人年,低于ALT≥40 U/L者(2.0/100人年)。HBV DNA水平<2 000 IU/ml的感染者HBeAg逆转率为1.1/100人年,低于≥200 000 IU/ml者(3.8/100人年)。有抗病毒治疗史的感染者HBeAg逆转率为1.7/100人年,无抗病毒治疗史的感染者HBeAg逆转率为1.2/100人年。随着临床病程加重,感染者HBeAg逆转率逐渐增加,从携带者的1.2/100人年上升到肝癌患者的8.3/100人年。
单因素Cox回归分析,相对于<20岁组,50~59岁、≥60岁组感染者HBeAg逆转的可能性降低(HR=0.15,95%CI:0.03~0.63,P=0.010;HR=0.19,95%CI:0.04~0.78,P=0.021);相对于HBV DNA<2 000 IU/ml者,HBV DNA≥200 000 IU/ml的感染者HBeAg逆转的可能性更大(HR=3.28,95%CI:1.82~5.91,P=0.000);相对于ALT<40 U/L的感染者,ALT≥40 U/L者的HBeAg逆转的可能性更大(HR=1.72,95%CI:1.10~2.69,P=0.017);性别、饮酒史、抗病毒治疗史和临床分型在HBeAg逆转发生的风险差异无统计学意义(P>0.05)。
Cox多元回归分析显示,感染者的年龄和HBV DNA是发生HBeAg逆转的影响因素。相对于<20岁组,40~49岁、50~59岁、≥60岁年龄组的感染者HBeAg逆转的可能性增加(HR=0.24,95%CI:0.06~0.99,P=0.049;HR=0.14,95%CI:0.03~0.62,P=0.009;HR=0.17,95%CI:0.04~0.71,P=0.015);相对于HBV DNA<2 000 IU/ml者,HBV DNA在≥200 000 IU/ml的感染者HBeAg逆转的可能性增大(HR=3.44,95%CI:1.91~6.20,P=0.000)。见表 1。
3.不同HBeAg变化特征与HBV DNA变化趋势的关系分析:通过重复测量数据方差分析模型计算,HBeAg持续阴性组和发生HBeAg逆转组之间HBV DNA的变化趋势差异有统计学意义(F=36.263,P=0.000),提示在考虑了重复测量之后,两组间HBV DNA变化趋势不同,HBeAg逆转组从2012年基线(3.10±1.54)log IU/ml上升至2014年的(3.58±2.01)log IU/ml,而HBeAg持续阴性组在2012-2014年期间在2.75 log IU/ml上下波动(表 2)。
4.不同HBeAg变化特征与ALT变化趋势的关系分析:HBeAg逆转组ALT平均值从2012年基线24.0(17.0~38.0)U/L逐渐上升至2014年的28.0(18.0~44.5)U/L,而HBeAg持续阴性组ALT平均值2012-2014年在20.0~22.0 U/L范围内波动。通过重复测量数据的方差分析模型计算(表 3),不同HBeAg转归组间ALT变化趋势差异有统计学意义(F=68.422,P=0.000),提示在考虑了重复测量之后,两组间ALT变化趋势不同,HBeAg逆转组相对于HBeAg持续阴性组,ALT平均值呈现较为明显的上升趋势。HBeAg逆转组ALT≥40 U/L者比例从2012年基线的19.8%逐渐上升至2014年的34.5%,而HBeAg持续阴性组ALT≥40 U/L者比例2012-2014年在11.2%~14.9%范围内波动。
讨论HBeAg阴性感染者发生HBeAg逆转,加快了患者肝脏的病损进程[8],降低了患者抗病毒治疗的效果,同时增加了人群传播的风险,研究HBeAg逆转人群分布特征及其同期临床和病毒学表现对于科学管理慢性HBV感染者具有重要价值。本研究依托于大规模社区人群的队列研究显示,2012年5 068例已发生HBeAg血清学转换的慢性HBV感染者随访至2014年时121例发生HBeAg逆转,累计HBeAg逆转率为2.3%,共观察9 359人年,HBeAg逆转率为1.3/100人年,高于我国台湾地区(随访8.6年累计HBeAg逆转率4.2%)[8],低于我国香港地区(随访1年HBeAg逆转率为7.8%,7/93)[9]。
本研究显示,已发生HBeAg血清学转换的慢性HBV感染者HBeAg逆转率随年龄增加逐渐降低。由于宿主机体免疫系统、肝细胞与病毒的相互作用,感染者病程迁延复杂,低年龄段感染者常处于免疫耐受期或免疫清除期,HBeAg常呈阳性[10-11]。本课题组前期研究发现[12],HBV感染者HBeAg阴性率随着年龄增大而逐渐增大,从<20岁年龄组的53.2%上升至≥50岁年龄组的94.8%。本研究结果提示,部分小年龄段对象在自身免疫压力下或在抗病毒治疗情况下即使发生了HBeAg血清学转换,但还是相对易发生HBeAg逆转,成为HBeAg阳性感染者。因而,对<30岁发生HBeAg血清学转换的感染者加强HBeAg检测,以早期发现HBeAg逆转者。
HBeAg逆转组HBV DNA基线值高于同期HBeAg持续阴性组,提示前者在发生HBeAg逆转前HBV DNA水平常较高。Chan等[13]研究发现当HBV DNA≥105拷贝/ml(约20 000 IU/ml)可预测发生HBeAg逆转以及病毒再现,本研究显示,基线高水平的HBV DNA是影响HBeAg逆转的独立危险因素,基线HBV DNA≥200 000 IU/ml者,累计6.9%(13/189)发生HBeAg逆转,而<2 000 IU/ml者累计2.1%(76/3 611)发生HBeAg逆转,提示已发生HBeAg血清学转换的慢性HBV感染者缺少足够有效的病毒抑制常会增加病毒再现的风险。HBeAg逆转常伴随着HBV DNA载量的升高,本研究HBeAg逆转者HBV DNA水平从2012年基线(3.10±1.54)log IU/ml上升到2014年的(3.58±2.01)log IU/ml,上升幅度高于HBeAg持续阴性组,HBeAg逆转意味着在基线HBV DNA水平较高的情况下,进一步加快了病毒的复制。需加强对高病毒载量的HBeAg阴性感染者的随访,定期检测HBV DNA和HBeAg,以早期发现HBeAg逆转者。
本研究Cox单因素分析显示,ALT≥40 U/L增加了HBeAg逆转的风险(HR=1.72,P=0.017),提示在发生HBeAg逆转前,感染者肝脏已存在一定程度的炎症活动。相对于HBeAg持续阴性者,HBeAg逆转者ALT平均值在随访期间上升明显,ALT≥40 U/L者比例增加至近35.0%,而HBeAg持续阴性组ALT≥40 U/L者比例保持在15.0%以下,提示HBeAg逆转者肝脏炎症活动相对更加活跃。另一方面,ALT正常的HBeAg阴性感染者虽然HBeAg发生风险较小,也仍存在一定程度的HBeAg逆转可能性[13]。
Tseng等[14]研究认为经核苷类药物治疗HBeAg血清学转换者肝炎再活动的风险比自然HBeAg转换者高,本研究显示有抗病毒治疗史的感染者HBeAg逆转率为1.7/100人年,这些对象的HBeAg逆转率高于无抗病毒治疗史者,但差异无统计学意义。有抗病毒治疗史的对象在治疗前,肝脏炎症活动常比无治疗史者较重,病毒载量水平常较高,通过抗病毒治疗降低了患者的病毒载量,缓减了肝脏炎症程度,但是否更能减少HBeAg血清学逆转风险尚不确定。HBeAg血清学转换者经抗病毒治疗后发生HBeAg逆转,影响了抗病毒治疗的效果,病毒复制加快,预后不良,因而对于经抗病毒治疗的HBeAg阴性感染者在治疗过程中或治疗结束后,有必要定期检测HBeAg,以早期发现HBeAg逆转对象。
研究发现虽然携带者HBeAg逆转率低于乙肝临床患者,但差异无统计学意义,提示携带者与乙肝临床病例具有相近的HBeAg逆转率。由于慢性HBV感染者中,携带者规模大,临床特征不明显,相对于乙肝临床患者,携带者发生HBeAg逆转后传染HBV的风险更大,因而要重视对携带者定期检测HBeAg。
本研究存在不足。临床分型诊断依据主要依靠社区随访调查时的B超检查和核实医疗机构诊疗记录,准确性不足。已有研究表明HBeAg延迟清除的病例HBeAg逆转率较高[15],而本研究对象在2012年时均已发生HBeAg血清学转换,但转换时间不清楚。文献报道HBeAg逆转可能是由于缺少病毒PC区1 896位和BCP区1 762/1 764位核苷酸持续突变[4, 16],逆转为野毒株,野毒株的重现及其所致的HBV DNA的再次升高使HBeAg阳性,本研究尚未观察HBeAg逆转对象,尤其是13名基线HBV DNA≥200 000 IU/ml的HBeAg逆转者感染病毒基因在随访过程中是否发生短暂的突变,这些突变与HBeAg逆转的分子流行病学特征关系值得进一步研究。由于无法准确获得调查者的感染时间,没有将感染时长纳入分析。病毒基因型别是影响乙肝相关疾病转归的重要因素,但由于队列规模大,病毒基因型检测成本巨大,目前无法对队列研究对象全部检测病毒基因型,难以分析HBV型别与HBeAg逆转的关系。
志谢: 本研究得到张家港市、丹阳市和泰兴市CDC和基层医疗卫生机构工作人员以及南京市第二医院张小玉、冯艳红主任医师的大力支持,在此表示感谢利益冲突: 无
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