美沙酮维持治疗（methadone maintenance treatment，MMT）是目前全球范围内控制阿片类毒品滥用成瘾者最广泛、最有效的一种替代疗法^[1]，服用美沙酮能降低其对毒品的渴求，减少觅药和用药而导致的违法犯罪行为，减少艾滋病等经血液传播疾病的传播风险，恢复其社会和家庭功能^[2-3]。但国内外研究发现，美沙酮维持治疗者的脱失率较高^[4-5]，脱失后患者很容易复吸，对自身、家庭和社会造成危害，降低其治疗的效果^[6]。因此，探讨脱失的相关因素，对更好地防止脱失的发生意义重大。目前，对美沙酮脱失的相关因素分析报道不一，鲜有探讨因素间的交互作用，而这些相互作用可能对强化干预措施降低脱失有参考价值。本研究目的在于探讨美沙酮剂量不足及吗啡尿检阳性与脱失的关系及交互作用。

1.研究对象：选择广西壮族自治区3所MMT门诊1 031例患者作为研究对象，均符合《滥用阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗工作方案》（卫疾控发[2006]256号）中MMT门诊接受患者的纳入标准：① 经过多次戒毒治疗仍不能戒断毒瘾的滥用阿片类物质成瘾者；② 年龄20周岁以上；③ 维持治疗机构所在县（市、区）居民或在本地居住6个月以上且具有当地暂住证的外地户籍公民；④ 具有完全民事行为能力。

2.研究方法：由经过严格培训的调查员进行面对面问卷调查，并查阅相关病例信息。调查时间为2014年9－11月，采用横断面调查方法，调查内容包括一般人口学特征、既往吸毒及接受治疗期间吗啡尿检等情况。其中HIV感染情况及接受治疗期间的吗啡尿检、脱失情况通过MMT门诊病例信息所得。本研究已获得山西医科大学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

3.相关定义：MMT期间，患者必须每天到MMT门诊服药1次，3个月内累计或连续有15 d不在门诊服药即为脱失。MMT门诊每月不定期对患者进行吗啡尿检，检测阳性即为治疗期间吸食毒品。本研究采用调查前3个月的吗啡尿检结果，3个月如有1次阳性，即为治疗期间吸食毒品。

4.统计学分析：采用EpiData 3.1软件进行双录入，采用SAS 9.2软件整理数据和分析。单因素分析采用χ²检验，多因素分析采用有序logistic回归分析和非条件logistic回归分析，纳入标准α＝0.10，剔除标准α＝0.15。相乘交互作用采用logistic回归模型分析。相加交互作用采用邱红等^[7]编制的Excel软件进行分析。其评价指标包括相对超额危险度（RERI）、交互作用归因比（QAP）和交互作用指数（S）。

1.一般情况：1 031例患者中，男女性别比为4.18 : 1；平均年龄（42.2±7.6）岁；79.2%（634/1 031）文化程度为初中及以下；78.5%（809/1 031）为无业人员。92.7%（956/1 031）患者通过静脉注射吸毒；85.2%（878/1 031）吸毒年限在10年以上。90.1%（929/1 031）服用剂量＜100 mg/d；16.7%（172/1 031）吗啡尿检阳性，15.1%（156/1 031）HIV阳性。见表 1。

表 1 美沙酮维持治疗者一般情况

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2.脱失发生情况及相关因素：1 031例患者的脱失率为40.6%（419/1 031）。单因素分析显示，职业、治疗年限、服用剂量、吗啡尿检结果、HIV感染、性传播疾病或其他传染病在各组间有统计学差异（P＜0.05），见表 1。

3.脱失相关因素的有序logistic回归分析：将患者脱失次数（未脱失、1~2次、≥3次）作为因变量，建立有序logistic回归模型，控制单因素分析有意义的变量及文献报道的相关变量后，剂量＜100 mg/d的患者更易于发生脱失（OR＝2.94，95%CI：1.79~4.84），尿检阳性的患者更易于发生脱失（OR＝2.55，95%CI：1.82~3.55）。见表 2。

表 2 美沙酮维持治疗者脱失相关因素的有序logistic和非条件logistic回归分析

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4.脱失相关因素的非条件logistic回归分析：将患者是否脱失（无脱失＝0，脱失＝1）作为因变量，建立非条件logistic回归模型，控制单因素分析有意义的变量及文献报道的相关变量后，服用美沙酮剂量＜100 mg/d者发生脱失的风险是服用剂量≥100 mg/d的3.05倍（95%CI：1.84~5.06）；尿检阳性者发生脱失的风险是阴性者的2.25倍（95%CI：1.59~3.19）。见表 2。

5.脱失相关因素的交互作用分析：剂量＜100 mg/d且尿检阳性的患者脱失风险最高，剂量＜100 mg/d且尿检阴性者脱失风险次之，剂量≥100 mg/d且尿检阴性者脱失风险最小，控制单因素分析有意义的变量及文献报道的相关变量后结果显示，剂量＜100 mg/d且尿检阳性存在相加（RERI＝256.46，AP＝0.87，S＝8.05）和相乘（OR＝2.45，95%CI：1.71~3.49）交互作用，且方向保持一致。见表 3。

表 3 美沙酮维持治疗者脱失相关因素的交互作用分析

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MMT的一个重要目的就是让患者能长期保持治疗，从而使其心理、生理得到矫正或治疗，恢复其社会功能^[8-10]。脱失是影响患者治疗效果的重要因素^[6]，为减少脱失，本研究对脱失的相关因素进行了深入探讨。

既往研究显示，我国美沙酮维持治疗者的脱失率在25%~80%之间^{[8, 11-13]}，本研究的脱失率为40.6%，处于中等水平。这可能由于当地毒品滥用现象比较严重，因此美沙酮门诊建立的时间较早，经过长时间与患者接触，积累了丰富的经验，门诊对患者的管理和治疗相对规范，患者的脱失率相对较低。

有关美沙酮服用剂量与脱失的关系，目前尚存在一定争议。国外多数研究都支持高剂量美沙酮可以减少患者脱失^[14-17]，Peles等^[18]的研究表明，服用高剂量美沙酮（≥100 mg/d）的患者维持治疗的时间更长（OR＝l.80，95%CI：1.40~2.30）；Maxwell和Shinderman^[19]的研究显示，服用剂量≥100 mg/d对患者长时间维持治疗是有效的。但Banys等^[20]认为剂量和脱失没有关系，Luo等^[21]的研究显示，剂量越高脱失的风险越高（OR＝1.13，95%CI：1.01~1.28）。与国内外多数研究结果类似，本研究显示美沙酮服用剂量＜100 mg/d的患者更容易发生脱失，可能的原因是剂量越高，越能满足患者的需求，因此脱失的可能性就越小。也有可能是服用高剂量美沙酮的患者若脱失，则需要大剂量的毒品来满足其毒瘾，而患者由于长期吸毒其经济状况普遍较差难以支付高额毒资，因此高剂量的患者更不易脱失。

与国内外研究一致^[22-23]，本研究发现吗啡尿检阳性的患者更容易发生脱失。Zhang等^[24]研究表明，吗啡尿检阳性的患者发生脱失的风险是尿检阴性的1.35倍（95%CI：1.20~1.51），Sullivan等^[25]研究显示，吗啡尿检阳性是脱失的相关因素（OR＝5.98，95%CI：4.69~7.63）。这可能是由于患者尿检阳性而被强戒引起脱失。

剂量＜100 mg/d和吗啡尿检阳性都会导致患者脱失，但是否二者存在内在联系，其共同作用会对脱失产生更大效应，国内外鲜见报道。本研究进行了交互作用分析结果显示，剂量＜100 mg/d和吗啡尿检阳性存在相加和相乘关系，剂量＜100 mg/d且吗啡尿检阳性时，患者脱失的风险会显著增加，其脱失的风险是对照组的6.12倍，说明美沙酮维持治疗者脱失并非单一因素所致，而是多因素联合作用的结果，提示应重点关注服用剂量＜100 mg/d且尿检阳性的患者，建议给予患者大剂量美沙酮并采取防止其治疗期间吸食毒品的措施，如增加尿检频率，加强健康教育，避免接触同伴吸毒者等，从而减少患者脱失。