研究表明艾滋病已经具有高龄化的趋势，原因可能来自两个方面，一是抗病毒治疗（anti-retroviral therapy，ART）有效地延缓了HIV感染者（感染者）的病程进展、延长了生存期，更多的感染者自然衰老，成为高龄感染者；另一方面，≥50岁人群新发感染者的人数也在不断增加^[1]。据估计全球≥50岁感染者已达420万，非洲撒哈拉沙漠以南地区，≥50岁感染者占该地区≥15岁感染者人口的14%^[2-3]，我国≥50岁感染者占全部报告感染者的比例也在逐渐上升^[4]。面对这一趋势，许多国家已经关注了≥50岁感染者的治疗效果，并发现尽管该人群也会从ART中受益，但是其与较年轻感染者相比，早期死亡率更高、艾滋病进程更迅速^[5-6]。导致这种现象的原因还不清楚，开始治疗时免疫水平和治疗后免疫重建可能与之有关^[7]。CD₄⁺ T淋巴细胞（CD₄）计数是指导ART用药和评价免疫学效果的指标之一。年龄对CD₄计数的影响一直是研究的热点，但是还未得到一致的结论^[8-9]。为了解我国≥50岁感染者的免疫学效果和年龄对CD₄计数恢复的影响，本研究从我国该人群所占比例较大的广东省、广西壮族自治区和云南省，选取3家艾滋病治疗定点医院，利用其治疗数据，通过混合效应线性模型比较≥18岁感染者在治疗36个月内的CD₄计数水平。

1.研究对象：2010年1月1日至2012年12月31日期间，在广州市第八人民医院、广西壮族自治区龙潭医院和云南省艾滋病关爱中心初次接受ART的感染者。研究对象入选标准：① 基线年龄≥18岁；② 开始ART治疗方案为标准一线方案；③ 有基线CD₄和CD₈计数数据。按照2013年前的治疗标准^[10]，只有66例≥50岁感染者的基线CD₄计数＞350个/μl，故本研究对基线CD₄计数＞350个/μl感染者不做分析。感染HIV后，机体CD₄/CD₈比值多发生倒置而＜1，只有极少数基线该比值≥1的感染者，所以本研究也不对其进行分析。本研究已通过中国CDC性病艾滋病预防中心伦理委员会审查。

2.研究方法：

（1）研究内容与数据收集：不同基线CD₄分层中，分别以基线年龄分组、病毒抑制情况、性别、婚姻状况、基线CD₄/CD₈比值和开始治疗方案为影响治疗后的CD₄计数水平的研究因素，以基线和治疗3、6、9、12、18、24、30和36个月时的CD₄计数为混合效应线性模型的因变量。其中基线年龄分为18~49岁组（参照组）、50~59岁组和≥60岁组^{[5, 11]}，基线CD₄分为＜200个/μl和200~350个/μl两层^[12]。

治疗过程中，各医院对研究对象在第1年内每3个月进行1次CD₄、CD₈亚群检测，之后每年2次检测；每年进行1次病毒载量检测。研究对象的基线资料、实验室检测结果以及治疗状态（在治、失访、死亡、停药和转诊）均由医院收集并上报至国家艾滋病ART信息系统。本研究通过该系统收集研究对象的基线和治疗36个月内的治疗数据。

（2）相关定义：① 基线：研究对象开始ART的时间；② 观察时间：观察在治者到ART满36个月，如未满36个月发生失访、死亡、停药和转诊等情况，则观察到发生该事件时；③ 失访：将研究对象在规定的领药日期之后90 d内无新的随访信息，定义为失访，发生失访之日为规定的领药日期之后第90天^[10]；④ 病毒抑制：保持病毒抑制定义为治疗6个月后保持病毒载量＜400拷贝/ml，病毒抑制失败定义为治疗6个月后有病毒载量≥400拷贝/ml的检测结果，无病毒载量检测结果记为缺失；⑤ 标准一线ART方案：替诺福韦（TDF）/齐多夫定（AZT）/司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）/奈韦拉平（NVP）。

（3）统计学分析：基线人口学特征描述与分析用M（IQR）描述基线年龄的集中与离散趋势，用频数或构成比（%）描述分类资料，分类资料的统计分析选择χ²检验。混合效应线性模型分析：首先根据因变量，拟合常见的协方差结构，对比其检验统计量，选取检验统计量数值较小的协方差结构（若统计量很接近则选取含参数个数最少的）作为适合模型的协方差结构。在该结构下进行研究因素的单因素、多因素分析。多因素分析时将时间的平方效应和基线年龄与病毒抑制情况的二阶交互项纳入模型，对模型中所有因素进行筛选，逐步剔除不具有统计学意义的协变量（P≥0.05），最后求解基线年龄及剩余协变量的固定效应参数估计值（Estimate）。以变量中某组为参照（Estimate＝0.00），另一组的Estimate为负值，则说明该组在治疗36个月内CD₄计数低于参照组，反之，则说明该组在CD₄计数高于参照组。计算校正影响因素后3个年龄组在不同治疗时间的CD₄校正均数。数据处理和分析均采用SAS 9.3软件。

确定5 331例研究对象进入队列，其中18~49岁组4 187例（78.5%）、50~59岁组632例（11.9%）、≥60岁组512例（9.6%）。

1.基线情况与病毒抑制情况：基线CD₄＜200个/μl层中，3个年龄组的构成比分别为78.5%（2 986/3 806）、11.8%（451/3 806）和9.7%（369/3 806），基线CD₄为200~350个/μl层中，3个年龄组的构成比分别为78.8%（1 201/1 525）、11.9%（181/1 525）和9.4%（143/1 525），这两层的年龄构成差异无统计学意义（χ²＝0.13，P＝0.938）。在这两层中，3个年龄组在性别构成（χ²＝20.01，P＜0.001；χ²＝8.11，P＝0.017）和婚姻状况构成（χ²＝37.15，P＜0.001；χ²＝50.10，P＜0.001）的总体差异存在统计学意义（表 1）。

表 1 5 331例≥18岁HIV感染者基线特征描述与分析

表选项

基线CD₄＜200个/μl层中，3个年龄组分别有77.5%（2 315/2 986）、70.1%（316/451）和60.7%（224/369）感染者在治疗过程中保持病毒抑制，其构成差异无统计学意义（χ²＝0.05，P ＝0.974）；基线CD₄为200~350个/μl层中，3个年龄组分别有85.7%（1 029/1 201）、81.8%（148/181）和67.8%（97/143）感染者在治疗过程中保持病毒抑制，构成差异无统计学意义（χ²＝0.82，P＝0.665）。

2.研究对象的CD₄计数水平影响因素分析：本研究确定空间幂相关结构作为适合模型的协方差结构。基线CD₄＜200个/μl层中，分析表明50~59岁和≥60岁感染者在治疗36个月中CD₄计数均低于18~49岁组，Estimate分别为-18.87（P＝0.001）和-20.68（P＝0.003）。其余变量的Estimate见表 2。基线CD₄为200~350个/μl层中，分析表明≥60岁感染者在治疗36个月内CD₄计数低于18~49岁组，Estimate为-34.06（P＜0.001）。50~59岁感染者在治疗36个月内CD₄计数与18~49岁组差异无统计学意义。其余变量的固定效应参数估计值见表 2。

表 2 ≥18岁HIV感染者ART 36个月内CD₄计数水平的影响因素固定效应分析

表选项

3.研究对象的CD₄校正均数比较：在基线CD₄＜200和200~350个/μl这两层中，3个年龄组的CD₄校正均数逐渐上升。基线CD₄＜200个/μl层中，在治疗3、6、9和12个月时，50~59岁感染者和≥60岁感染者与18~49岁感染者的CD₄校正均数差异均无统计学意义，但是12个月后，50~59岁感染者和≥60岁感染者的CD₄校正均数均低于18~49岁感染者。基线CD₄为200~350个/μl层中，50~59岁感染者与18~49岁感染者在不同时间的CD₄校正均数差异均无统计学意义。在治疗12个月内，≥60岁感染者与18~49岁感染者的CD₄校正均数差异均无统计学意义，在12、30和36个月时其校正均数均低于与18~49岁感染者。见表 3。

表 3 ≥18岁HIV感染者ART 36个月内不同时间的CD₄校正均数(个/μl，x±sx)

表选项

本研究比较ART 36个月内不同年龄组感染者的CD₄应答差异，结果显示治疗后不同年龄组感染者CD₄计数均逐步上升，与既往研究一致^[13]。年龄影响CD₄应答，≥60岁组CD₄计数低于18~49岁组，免疫功能恢复情况较差与Semeere等^[11]研究结论一致。治疗后高年龄组CD₄计数低于低年龄组，主要与免疫衰老有关：包括胸腺随着年龄增长体积萎缩、部分被脂肪组织替代及内环境失衡，免疫细胞多次复制后激活凋亡机制致使T淋巴细胞进入复制衰老状态，诸如纯真T淋巴细胞在内的T淋巴细胞计数下降以及T淋巴细胞分泌细胞因子紊乱等^[14]；并且高年龄感染者免疫系统还受到HIV的破坏，免疫衰老会更加迅速。本研究还发现在基线CD₄＜200个/μl层，50~59岁组和≥60岁组在治疗3、6和9个月时的CD₄校正均数均与18~49岁组无差异，Semeere等^[11]也发现治疗第1年内不同年龄组感染者CD₄恢复没有差异。这可能与治疗后CD₄增长的来源不同有关：治疗第1年内CD₄增长主要靠淋巴组织中细胞的重新分布和外周记忆T淋巴细胞的增殖，此后CD₄增长主要由新生的纯真T淋巴细胞补充。所以尽管免疫衰老可以影响CD₄，但是这种影响对高年龄感染者的纯真CD₄增殖更加明显。

机体免疫系统内还存在免疫生长因子和细胞因子的调控机制，因此纯真CD₄计数随年龄增长而下降是一个长期的过程^[15]。在基线CD₄为200~350个/μl层，50~59岁组在治疗36个月内CD₄恢复情况与18~49岁组是相似的，说明较高的基线CD₄水平，治疗后50~59岁组的纯真CD₄下降并不明显；对比基线CD₄＜200个/μl层中，50~59岁组CD₄计数低于18~49岁组的表现，说明在较低的基线CD₄水平，衰老对免疫重建影响更明显。不同的基线CD₄水平下开始治疗，50~59岁组CD₄恢复情况并不一定与18~49岁组存在差异。这也提示现有的治疗后CD₄与基线年龄关系的研究结论存在分歧，可能是由于各研究设计中基线CD₄、年龄构成以及对其校正的方法不同造成的。

CD₄/CD₈比值也是评价机体免疫功能的指标之一，反映T淋巴细胞激活状态。大部分感染者该比值＜1，并且在治疗一段时间内，该比值仍会保持＜1，现有研究多关注治疗后该比值恢复＞1的影响因素如基线CD₄水平^[16]，有关该比值对CD₄计数影响的研究还不多。Tang等^[17]的研究表明感染早期CD₄/CD₈比值与感染后CD₄可以保持＞350个/μl有关。Hocqueloux等^[18]研究认为治疗前CD₄/CD₈比值＞0.50是免疫恢复的保护因素。本研究发现，与CD₄/CD₈比值＜0.30的感染者比较，基线CD₄/CD₈比值为0.30~0.99的感染者CD₄恢复情况较好。

对其他影响因素的分析表明，女性在治疗36个月内CD₄计数高于男性，可能是女性酒精摄入量低的生活习惯（酒精对ART药物有负面影响）和缺乏雄性激素对胸腺的抑制作用^[19-20]；接受含TDF治疗方案者CD₄计数较高，与Zhang等^[21]接受TDF治疗者免疫恢复优于接受AZT/d4T治疗者的研究结论一致。

感染者在接受治疗的过程中接受了多次CD₄检测，各时点CD₄计数存在内部相关，因此采用混合效应线性模型分析研究对象CD₄应答特点。该方法既能考虑到重复测量资料的内部相关性，又不拘泥于应用条件，还可以利用具有缺失值的资料，更适合本研究的数据资料特点^[22]。研究对象均来自3家省级传染病医院，基本消除了不同级别医疗机构对于治疗效果的影响。

综上所述，在ART 36个月内，基线CD₄≤350个/μl的≥60岁感染者CD₄计数低于18~49岁感染者，两者产生差距主要在治疗12个月后；50~59岁感染者在较高的基线CD₄水平下接受治疗，其CD₄计数可以达到与18~49岁感染者相似的水平。年龄和基线CD₄水平均可以影响高年龄组感染者的CD₄计数水平的恢复，年龄是ART后CD₄计数水平的相关影响因素，针对≥50岁感染者应该更早启动ART，有助于其免疫功能恢复。