异性性传播是我国艾滋病传播的主要途径，全国艾滋病疫情报告显示，经异性性传播感染的新发病例所占的构成比从2008年的8.7%上升到了2014年的66.4%，其中≥50岁年龄组人群从19.3%上升到36.1%^[1]。中国≥50岁中老年HIV感染者大多数都有与≥35岁暗娼（older female sex workers，OFSWs）发生性行为的情况^[2-3]。而OFSWs作为暗娼中为嫖客提供无保护性行为的可能性更大群体，对艾滋病在中老年人群中传播具有不容忽视的作用。

坚持正确使用安全套是预防艾滋病经性接触传播的主要方法^[4]。性交易中安全套的使用是由暗娼的工作环境、个人因素和其性伴因素共同决定的^[5]，以往的研究多是单独从暗娼或嫖客的角度出发，而不能说明暗娼与一部分嫖客使用安全套而与其他嫖客不使用安全套。本研究旨在运用3水平logistic回归模型结合OFSWs工作场所、OFSWs和性伴水平探讨青岛市OFSWs的安全套使用影响因素。

1.研究对象：纳入标准：① 在青岛市生活≥3个月；②≥35周岁；③ 自述最近1个月内每周至少提供过1次商业性性行为^[6]。

2.研究方法：采用横断面调查设计，应用同伴推动抽样法于2014年3－6月在青岛市招募和调查OFSWs。知情同意后，由经过统一培训的调查员，采用电子问卷一对一匿名调查，调查内容包括：① OFSWs信息：一般人口学特征、工作相关特征（如使用安全套的态度得分^[7]）、既往梅毒感染和现患梅毒情况^[6]。② 询问OFSWs获得最近5位性伴信息：文化程度、婚姻状况、与OFSWs性关系（男朋友、熟客、一般客人），是否使用毒品等。

3.统计学分析：数据具有层次结构特点，传统的统计分析方法会忽略层次间的差异，增加犯Ⅰ类错误的概率，影响分析的准确性。故采用多水平统计分析模型，将OFSWs招揽客人场所作为第3水平、OFSWs作为第2水平，其性伴作为第1水平，以OFSWs与每位性伴最近1次安全套使用情况为因变量，应用Stata 13.0软件中的xtmelogit命令拟合3水平logistic回归分析。检验水准α＝0.05。多水平分析的基本形式为：

式中i为水平1单位，即性伴；j为水平2单位，即OFSWs；k为水平3单位，即OFSWs招揽客人场所。

采用组内相关系数（ICC）测量层次结构数据的非独立性。ICC是组间异质或组内同质的指示性指标，代表总变异中组水平变异所占的比例，其计算公式：，在多水平logistic回归分析中σ_eij²为π²/3^[8]。

1. OFSWs基本情况：共对420名OFSWs完成问卷调查，平均年龄为（42.6±6.3）岁，以35~49岁（82.1%）、小学及以下和初中文化程度（92.0%）、离婚/丧偶（61.0%）、外地户籍者（72.6%）为主，艾滋病知识知晓率为66.7%，接受过艾滋病服务帮助的占91.9%；认同安全套是预防艾滋病最有效方式的占97.4%，自报既往梅毒感染率为29.8%，自报梅毒现患率为8.6%（表 1）。

表 1 青岛市420名≥35岁暗娼基本情况

表选项

2. OFSWs性伴的基本情况：从420名OFSWs问卷调查中，获得2 100名性伴的信息。性伴以熟客（44.38%，932/2 100）与一般客人（50.10%，1 052/2 100）、已婚（56.00%，1 176/2 100）、初中及以上文化程度（27.29%，573/2 100）为主；性行为地点以非固定场所（街边/路边旅馆/出租屋）为主（73.76%，1 549/2 100）；使用毒品交易性行为占1.48%（31/2 100）；与其他暗娼有性行为占62.43%（1 311/2 100）。性伴安全套使用率，在不同性关系、性交易地点、与其他暗娼有性行为之间的差异有统计学意义（χ²检验，P＝0.001）。见表 2。

表 2 青岛市≥35岁暗娼性伴的安全套使用情况

表选项

3. logistic回归模型分析：初步拟合的空模型显示：水平3和水平2残差方差具有统计学意义（P＜0.05），即OFSWs安全套使用情况在OFSWs水平和招揽客人场所水平具有聚集性，提示适合采用三水平logistic回归模型。ICC分别为0.018和0.209，说明总结局测量的变异中约有1.8%和20.7%的变异是由招揽客人场所和OFSWs水平引起的。引入水平2的OFSWs变量和水平1性伴的变量，其中性关系、OFSWs的文化程度、婚姻状况以哑变量形式纳入。结果显示，文化程度为初中（OR＝1.450，95%CI：1.054~1.994）、高中及以上（OR＝2.264，95%CI：1.215~4.222）、认同安全套的预防功能（OR＝2.004，95%CI：1.273~3.154）的OFSWs安全套使用率较高；与信任的性伴之间不需要使用安全套的态度得分越高（OR＝0.796，95%CI：0.745~0.849）、既往感染梅毒（OR＝0.657，95%CI：0.478~0.902）、接受过艾滋病服务帮助（OR＝0.509，95%CI：0.263~0.987）的OFSWs安全套使用率较低。性伴水平：OFSWs的熟客和一般客人安全套使用率高于其男朋友（OR＝15.291，95%CI：8.441~27.700；OR＝29.032，95%CI：15.413~54.682）；-2LL由2 266.7减小到1 940.2，意味着带有解释变量的模型拟合数据比零模型更好，可以改善模型拟合度。见表 3。

表 3 青岛市≥35岁暗娼安全套使用影响因素的2水平logistic回归模型

表选项

本研究采用多水平logistic模型从OFSWs招揽客人场所、OFSWs和性伴3个水平，同时分析OFSWs安全套使用的影响因素，发现OFSWs的安全套使用情况在招揽客人场所水平和自身水平上存在着一定的聚集性，表明OFSWs的安全套使用受工作场所、自身和性伴的共同影响。

本次调查显示：OFSWs与每位性伴最近1次安全套使用率是75.67%，虽然高于我国其他地区暗娼的安全套坚持使用率（上海^[9]63.3%，呼和浩特^[10]59.6%），但离“100%安全套使用计划”相距甚远。其与男朋友的安全套使用率只有27.59%，远远低于熟客（73.18%）、一般客人（83.17%），提示青岛市OFSWs安全套使用情况仍需引起重视，尤其是OFSWs与男朋友之间，应采取针对性地措施进行干预。

文化程度初中或高中及以上、认同安全套预防功效的OFSWs安全套使用率高；对使用安全套的态度得分高的OFSWs安全套使用率低。与Tamene等^[11]、Andrews等^[12]研究结果一致，本研究证实了OFSWs的文化程度与安全套使用的正向关系。可能文化程度越高，OFSWs对艾滋病/性病的危害认识越清楚，自我保护意识越强，其劝说性伴使用安全套的能力也越强^[13]。利用IMB模型论证了安全套使用的认知和动机对行为技能和预防行为有直接或间接的影响^[14-15]，因此OFSWs越同意使用安全套和认同安全套的预防功效，安全套使用的可能性越大。

本研究发现接受艾滋病服务帮助的OFSWs安全套使用率低于未接受服务帮助者，导致此不合常理结果的可能原因是设定接受过任意一种艾滋病服务帮助即为接受过帮助，其中免费艾滋病检测、免费检测性病，可能对OFSWs安全套的使用没有直接影响。其次是P＝0.045，接近0.05，接受服务组样本量约为未接受组的11倍，在后续的研究中可以细化接受服务帮助的类别，避免不同组之间样本量相差过大导致的统计误差。

本研究既往梅毒患病率为29.8%，现患率为8.60%，高于广东省（2.16%）^[16]、南京市（2.4%）^[17]，高于青岛市低龄暗娼^[18]，提示青岛市OFSWs梅毒感染率较高。与感知自己有感染AIDS/HIV的风险会增加安全套使用的研究相反^[11]，青岛市既往感染梅毒的OFSWs安全套使用率低于未曾感染梅毒的OFSWs，说明既往感染梅毒的OFSWs是重点干预对象，其不安全的性行为可增加性伴和普通人群患病的危险。

性伴水平研究发现熟客与OFSWs的安全套使用率几乎是男朋友的15倍，一般客人是男朋友的29倍。Yam等^[5]以暗娼的新客为对照，分别分析熟客与非商业性伴的安全套使用情况，与本文中的发现一致。张宝方^[19]对青岛市OFSWs进行的定性研究更加清楚说明大多OFSWs为了自身健康坚持与商业性伴使用安全套，但与非商业性性伴之间由于关系亲密，以及对对方的身体健康状况比较了解而大多不使用安全套。

本研究存在不足。OFSWs的性伴信息是通过对OFSWs进行问卷调查间接获得的，由于OFSWs对其性伴信息的不完全了解，因此会一定程度上影响多因素分析。但问卷调查过程中有很严格的质量控制，并有设置其他说明项，可以保证已获得的并进行分析的数据的真实性和客观性，为OFSWs安全套使用的干预提供一定的依据。此外，本次研究中获得的关于性伴的信息只局限于人口学和行为学方面，而无性伴的HIV和梅毒感染等实验室指标。

综上所述，青岛市OFSWs梅毒感染率较高，安全套使用率还有待提高。OFSWs安全套使用情况受工作场所、自身及其性伴因素共同影响，在今后的防治工作中，应加强OFSWs的健康教育和行为干预，重点关注文化程度低、与信任性伴不使用安全套、既往感染梅毒的OFSWs及其男朋友和熟客。