伤害是儿童健康安全成长过程中的重要威胁，全世界每年约有95万名儿童和＜18岁的年轻人死于暴力和伤害，其中90%是非故意伤害引起。95%以上的儿童伤害死亡发生在中低收入国家，发达国家儿童伤害死亡率的绝对数值较低，但伤害仍然是其主要的死亡原因，约占儿童死亡的40%^[1]。因此，儿童伤害已逐渐成为全球广泛关注的重要公共卫问题。目前部分地区开展了儿童伤害疾病负担相关研究，但大多数研究分析指标较为单一，覆盖范围多为省、市或者区（县）。不同研究因数据来源、分析方法和伤害分类界定不统一，导致不同年龄、性别、年份和地区的人群结果缺乏可比性^[2-4]。本研究基于2013年全球疾病负担研究（GBD2013）结果^[5-8]，采用死亡率和伤残调整寿命年（DALY）率等疾病负担指标分析1990年与2013年中国0~14岁儿童伤害疾病负担及变化情况。

1.资料来源：选取GBD2013中国0~14岁儿童伤害疾病负担数据进行分析，所有疾病负担指标分析的起始时间为1990年，每5年为一个时间节点，截止时间为2013年。伤害死亡数据主要来自于全国疾病监测点系统死因监测^{[5-6, 8-9]}、全国妇幼卫生监测网、中国CDC死因登记报告信息系统、中国香港地区和澳门地区死因数据和已发表的相关文献资料^[7]。

2.疾病分类编码：GBD2013基于国际疾病分类编码（ICD）将伤害外部原因分为26类，每类伤害外部原因又从伤害的性质角度进一步被分为46种。用于伤害疾病负担分析的国际疾病分类编码包括ICD-9中的E000~E999、800~999编码和ICD-10中的S-T、V-Y编码^{[6, 8]}。

3.测量指标与估计方法：采用死亡率、DALY率、过早死亡损失寿命年（YLL）率和伤残损失寿命年（YLD）率等测量指标描述中国0~14岁儿童伤害疾病负担及变化情况。伤害死亡率估计方法：所有的伤害数据资料被映射至GBD伤害死因分类，垃圾编码或定义无明确定义的数据通过垃圾编码分配算法进行再分配，采用GBD协作研究团队开发的死因整体建模（cause of death ensemble modelling，CODEm）软件^[10]估计不同省份、年龄组、性别、年份的估计结果。偏倚校正方法用于估算儿童伤害死亡率，有助于在多种数据来源基础上获得一致的5岁以下儿童死亡率的时间序列估值^[7]。YLL估计方法：将某年龄组死因别死亡人数×该年龄组平均死亡年龄上的期望寿命计算该年龄组的YLL^[6]。YLD估计方法：估算不同伤害死因患病数，将患病数×伤残权重得到YLD^{[6, 8]}，其中伤残权重来自对9个国家（孟加拉、印度尼西亚、秘鲁、坦桑尼亚、美国、匈牙利、意大利、瑞典和荷兰）大规模人群调查和网络调查的统计结果并经过非致死性共患疾病的校正^[11]。DALY＝YLL+YLD。DALY率、YLL率和YLD率为DALY、YLL、YLD除以相应人口数。

4.数据分析：采用死亡数、死亡率、DALY率、YLL率和YLD率对中国0~14岁儿童伤害疾病负担进行描述，展示1990－2013年期间伤害疾病负担各项指标总体变化趋势以及1990年与2013年各项指标在不同地区、人群和伤害类型间的差异和变化情况。年龄分组为早期新生儿（1~6 d）、晚期新生儿（7~27 d）、新生儿后期（28 d~1岁）、1~4岁组、5~9岁组、10~14岁组。

1. 2013年中国0~14岁儿童伤害疾病负担特征：2013年中国0~14儿童伤害死亡率为29.46/10万，死亡数为73 766人（表 1）。男童伤害死亡率高于女童（表 1）。各年龄组中，伤害死亡率最高的为早期新生儿，其余依次为晚期新生儿、新生儿后期、1~4岁组、10~14岁组和5~9岁组（表 1）。所有伤害类型中，0~14岁儿童死亡率前三位的伤害类型为溺水、道路交通伤害和暴露于机械性力量（表 2）。0~14岁儿童伤害死亡率前五位地区依次为新疆维吾尔自治区（64.10/10万）、西藏自治区（62.96/10万）、甘肃省（52.69/10万）、青海省（42.98/10万）和宁夏回族自治区（41.52/10万），后五位地区依次为香港地区（4.57/10万）、澳门地区（5.01/10万）、北京市（9.93/10万）、吉林省（12.21/10万）和广东省（14.42/10万），见图 1。

表 1 1990年与2013年中国0~14岁儿童伤害死亡数、死亡率、DALY率、YLL率和YLD率及变化

表选项

表 2 1990年与2013年中国0~14岁儿童不同伤害类型的死亡数、死亡率、DALY率、YLL率和YLD率及变化

表选项

图 1 1990、2000和2013年中国各地区0~14岁儿童伤害死亡率变化

图选项

2013年中国0~14岁儿童伤害DALY率为2 449.36/10万，其中男童DALY率高于女童（表 1）。各年龄组随着年龄的增加DALY率减少，其中DALY率最高的为早期新生儿，最低的年龄组为10~14岁组（表 1）。所有伤害类型中，0~14岁儿童DALY率前三位的伤害类型也为溺水、道路交通伤害和暴露于机械性力量（表 2）。0~14岁儿童伤害DALY率前五位和后五位地区与伤害死亡率均一致（图 2）。

图 2 1990年、2000年和2013年中国各地区0~14岁儿童伤害DALY率变化

图选项

2.中国0~14岁儿童伤害疾病负担比较：1990－2013年，中国0~14岁儿童伤害死亡率和死亡数均呈下降趋势（图 3），男童和女童的死亡率下降幅度接近（表 1）。各年龄组中，死亡率下降幅度最明显的为新生儿后期，其余依次为1~4岁组、晚期新生儿、5~9岁组、早期新生儿和10~14岁组（表 1）。除暴露于自然力量以外，其余所有伤害类型的死亡率都在下降，其中死亡率居前三位的伤害类型溺水、道路交通伤害和暴露于机械性力量分别下降75.07%、51.76%和74.93%（表 2）。除宁夏回族自治区、云南省和重庆市0~14岁儿童伤害死亡率分别上升48.24%、7.43%和3.48%以外，其余地区均有不同程度的下降，其中下降程度较高的前五位地区为广东省（93.31%）、北京市（91.78%）、天津市（86.63%）、黑龙江省（86.35%）和贵州省（83.44%），见图 1。

图 3 1990－2013年中国0~14岁儿童伤害死亡数和死亡率以及DALY率、YLL率和YLD率变化

图选项

1990－2013年，中国0~14岁儿童伤害DALY率、YLL率和YLD率均呈下降趋势（图 3），男童DALY率下降幅度与女童接近（表 1）。各年龄组中，DALY率下降幅度最大的为新生儿后期，其余依次为1~4岁组、晚期新生儿、5~9岁组、早期新生儿和10~14岁组（表 1）。除暴露于自然力量以外，其余所有伤害类型的DALY率都在下降，其中DALY率居前三位的伤害类型溺水、道路交通伤害和暴露于机械性力量分别下降75.48%、52.59%和74.82%（表 2）。除宁夏回族自治区、云南省和重庆市0~14岁儿童DALY率分别上升47.30%、3.58%和2.20%以外，其余地区均有不同程度的下降，其中下降程度较高的前五位地区同为广东省（93.34%）、北京市（91.35%）、天津市（86.67%）、黑龙江省（86.48%）和贵州省（83.72%），见图 1。

3.重点伤害类型：

（1）溺水：2013年，中国0~14岁儿童溺水死亡率为9.57/10万，死亡人数23 967人（表 2），占0~14岁儿童伤害总死亡人数32.49%，其中男童死亡率为12.00/10万，死亡人数16 166人，占0~14岁男童伤害总死亡人数36.15%，女童死亡率为6.74/10万，死亡人数7 801人，占0~14岁女童伤害总死亡人数26.86%。1~14岁儿童的溺水死亡率居所有疾病死亡率第1位。0~14岁儿童溺水死亡率前五位地区依次为新疆维吾尔自治区（25.64/10万）、江西省（16.26/10万）、西藏自治区（13.99/10万）、贵州省（13.99/10万）和安徽省（13.72/10万）。1990年和2013年相比，0~14岁儿童溺水死亡率从38.38/10万下降至9.57/10万，变化率为75.07%（表 2），女童的溺水死亡率变化率略高于男童，分别从30.39/10万、45.83/10万下降至6.74/10万、12.00/10万，各年龄组和各地区的溺水死亡率均有不同程度的下降。

2013年，中国0~14岁儿童溺水DALY率为774.28/10万（表 2），占全部伤害DALY的31.61%，YLL率与YLD率之比为838 : 1。男童的溺水DALY率为966.61/10万，女童为550.35/10万。1~14岁儿童的溺水DALY率居所有疾病DALY率第2位。0~14岁儿童溺水DALY率前五位地区也依次为新疆维吾尔自治区（2 108.92/10万）、江西省（1 321.14/10万）、西藏自治区（1 141.32/10万）、贵州省（1 120.43/10万）和安徽省（1 115.83/10万）。1990年和2013年相比，0~14岁儿童溺水DALY率从3 153.96/10万下降至773.36/10万，变化率为75.48%（表 2），男童的溺水DALY率变化率略低于女童，两者分别从3 754.05/10万、2 516.62/10万下降至966.61/10万、550.35/10万，各年龄组和各地区的溺水DALY率均有不同程度的下降。

（2）道路交通伤害：2013年，中国0~14岁儿童道路交通伤害死亡率为6.84/10万，死亡人数17 126人（表 2），占全部伤害死亡人数23.21%，其中男童死亡率为7.33/10万，死亡9 868人，占0~14岁男童死亡总人数的22.07%，女童死亡率为6.27/10万，死亡人数7 258人，占0~14岁女童死亡总人数的24.99%。1~14岁儿童的道路交通伤害死亡率居所有疾病死亡率第2位。0~14岁儿童道路交通伤害死亡率前五位地区依次为西藏自治区（18.07/10万）、甘肃省（17.55/10万）、新疆维吾尔自治区（15.50/10万）、青海省（13.39/10万）和宁夏回族自治区（12.65/10万）。1990年和2013年相比，0~14岁儿童道路交通伤害死亡率变化率为51.76%，从14.18/10万下降至6.84/10万（表 2），男童的道路交通伤害死亡率变化率略高于女童，两者分别从15.60/10万、12.66/10万下降至7.33/10万、6.27/10万，各年龄组和各地区间的道路交通伤害死亡率均有不同程度的下降。

2013年，中国0~14岁儿童道路交通伤害DALY率为560.42/10万（表 2），占全部伤害DALY的22.88%，YLL率与YLD率之比为76 : 1。男童的道路交通伤害DALY率为600.19/10万，女童为514.12/10万。1~14岁儿童的道路交通伤害DALY率居所有疾病DALY率第6位。0~14岁儿童道路交通伤害DALY率前五位地区也依次为西藏自治区（1 473.66/10万）、甘肃省（1 432.94/10万）、新疆维吾尔自治区（1 263.34/10万）、青海省（1 081.27/10万）和宁夏回族自治区（1 030.37/10万）。1990年和2013年相比，0~14岁儿童道路交通伤害DALY率从1 165.95/10万下降至553.13/10万，变化率为52.56%（表 2），男童道路交通伤害DALY率从1 300.09/10万下降至600.19/10万，女童从1 055.39/10万下降至514.12/10万，前者变化率略高于女童，各年龄组和各地区的道路交通伤害DALY率均有不同程度的下降。

本研究结果显示，1990－2013年，中国0~14岁儿童伤害疾病负担各项指标均呈下降趋势。1990年与2013年相比，中国0~14岁儿童伤害死亡数、死亡率、DALY率和YLL率下降幅度较为明显。0~14岁男童伤害疾病负担各项指标下降程度略低于女童。各年龄组中，新生儿晚期和1~4岁组儿童伤害死亡数、死亡率、DALY率和YLL率的改善程度最为明显，1岁以下组儿童伤害YLD率则有所上升，其中晚期新生儿上升程度尤为显著，≥1岁儿童组伤害YLD率则有所下降，其中5~9岁儿童组下降幅度最大。不同伤害类型中，除暴露于自然力量以外，其余所有伤害类型的死亡率和DALY率都有不同程度的下降，对0~14岁儿童影响最大的溺水、道路交通伤害和暴露于机械性力量三类伤害的疾病负担下降程度也较为明显。31个省（自治区、直辖市）和香港地区、澳门地区中，除宁夏回族自治区、云南省和重庆市以外，其余各地区0~14岁儿童伤害疾病负担均有不同程度的改善。上述结果表明我国在0~14岁儿童伤害防控领域中取得了良好的成效，这一方面与我国经济、文化、教育、医疗、卫生等快速发展的总体环境密切相关，另一方面也综合反映了我国在0~14岁儿童伤害防控领域开展的各项工作、出台的各项相关政策、法律法规等在伤害防控领域产生的积极作用，同时也与全社会广泛关注儿童权益，共同为儿童营造健康安全的成长环境所作出的努力分不开。以儿童溺水预防为例，我国从1984年起实施《中华人民共和国海上交通安全法》、2002年起实行《中华人民共和国内河水上交通安全管理条列》，为水上交通安全管理提供了强有力的政策保障。在基础设施建设方面，我国不断加强架桥、修路、筑造堤坝、改水改厕、保护自然水域等措施，大幅度减少了尤其是偏远地区儿童因生活取水和用水等与开放水体接触的可能性^[12]。在学校教育方面，2013年中国学前教育毛入学率达67.5%，比2009年提高了近17%，为越来越多的儿童提供了远离水体的安全场所和有效看护^[13]。教育部从2007年起每年下发正式文件，要求各级教育行政机构重视学生预防溺水工作，认真开展防溺水安全知识教育，提醒家长加强对孩子的防溺水监管，确保学生安全^[14]。国务院妇女儿童工作委员会、国家卫生和计划生育委员会、中国CDC以及联合国儿童基金会等机构自2006年起在中国江西、广东等南方水域丰富地区重点开展了儿童溺水干预项目，探索出了通过改善危险环境、增加隔离设施、加强家长监护、宣传教育等有效减少儿童溺水发生的措施，并发布儿童溺水干预技术指南^[15]。上述各项政策措施从不同角度都对儿童溺水预防取得的良好成效做出了贡献。

本研究结果还显示，虽然近年来中国0~14岁儿童伤害疾病负担有较明显改善，但伤害仍是中国0~14岁儿童面临的重要健康威胁之一。＜4岁男童的伤害疾病负担仍较严重，溺水和道路交通伤害是1~14岁儿童死亡的主要原因，部分地区仍需要进一步加强0~14岁儿童伤害防控工作，以儿童伤害预防作为促进儿童健康工作的优先领域，以减少儿童伤害死亡、残疾、发生为目标，继续实施儿童伤害预防优先策略。本研究描述了1990年与2013年中国0~14岁儿童伤害疾病负担及变化情况，但尚未能将疾病负担变化情况归因至具体的政策措施，同时也缺少伤害造成的经济负担结果，建议后续研究可进一步拓展儿童伤害发生、死亡、残疾、经济负担等重要疾病负担数据的采集，丰富不同地区、性别、年龄、伤害类型的儿童伤害疾病负担分析结果，为开展以证据为基础的儿童伤害防控工作提供更多的科学依据。