抑郁症是最常见的心理障碍之一，据估计全球有超过3亿人患有抑郁症，且女性的抑郁患病率更高^[1]。自从1967年Holmes等和Rahe等对负性生活事件（stressful life events，SLEs）的研究开始，大量研究发现SLEs与抑郁发生有关^[2-3]，经历SLEs的人群发生抑郁的危险性是未经历SLEs的14.7倍^[3]。同时，有研究表明性别是影响SLEs与抑郁之间关联的重要因素，不同性别人群经历SLEs的主要类型以及产生的抑郁效应存在差异^[4-5]。目前关于性别差异的证据集中于西方国家。然而，SLEs与抑郁的关联可能会受种族以及文化等因素的影响^{[2, 6]}，因此需要在中国人群中开展相关研究，以获得本土化证据。本研究利用中国慢性病前瞻性研究项目（China Kadoorie Biobank，CKB项目）的基线调查数据，在大规模的、基于社区的一般人群中分析我国不同性别成年人SLEs与抑郁关联的性别差异。

1.研究对象：来自CKB项目在2004－2008年开展的基线横断面调查，调查对象来自于全国10个项目地区，包括5个城市地区（山东省青岛市李沧区、黑龙江省哈尔滨市南岗区、海南省海口市美兰区、江苏省苏州市吴中区、广西壮族自治区柳州市）和5个农村地区（四川省彭州市、甘肃省天水市麦积区、河南省辉县、浙江省桐乡市、湖南省浏阳市），项目的详细介绍参见文献[7-9]。本研究对512 891名30~79岁有完整基线调查数据的调查对象进行分析。研究获得英国牛津大学和中国CDC伦理委员会审查批准（025-04，005/0224），研究对象均签署知情同意书。

2.研究方法：通过问卷调查获得研究对象的一般人口学信息（年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭收入、职业）、吸烟与饮酒情况、常见慢性病史（糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、脑卒中、高血压和恶性肿瘤）、过去2年经历负性生活事件的情况以及过去1年的抑郁发生状况。

询问调查对象过去2年是否经历过以下10项对生活有重大影响的事件，分为3类：①家庭相关事件（夫妻分居/离异/离婚、严重的家庭内部矛盾及冲突、配偶死亡、家庭其他成员死亡或患重病）；②经济相关事件（丧失经济来源/负债度日、失业/下岗/退休、自营企业或家庭经济破产）；③其他事件（遭到暴力打击/被强暴、严重创伤或车祸、严重自然灾害）。对每项事件，调查对象根据自身情况选择“是”或“否”回答。

调查对象过去1年的抑郁状况通过抑郁症状筛查问题和WHO简版复合性国际诊断访谈表（composite international diagnostic interview-short form，CIDI-SF）的抑郁问卷（CIDI-A问卷）联合进行评价^[10]。首先，通过筛查问题了解调查对象过去1年是否出现过抑郁症状（情绪低落、兴趣缺乏、丧失食欲和自罪自责），并且持续时间至少有2周以上。未出现上述4项症状则为“正常”；如果出现上述任何1项症状，但未达到诊断标准，则为有“抑郁症状”；如果自报出现任何1项症状，则进一步完成CIDI-A问卷，根据美国精神病学会（APA）制定的《心理障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）中的标准^[11]，判断调查对象是否有“抑郁发作（major depressive episode，MDE）”。DSM-5与DSM-4相比诊断标准不变，关于CIDI-A问卷内容和评价方法见已发表的文献^[12]。

3.统计学分析：本研究的分析均分性别进行。比较不同性别人群经历各项SLEs的百分比差异有无统计学意义，采用logistic回归模型报告调整年龄及地区后的构成比。比较是否经历SLEs人群的社会人口学特征、吸烟饮酒状况、常见慢性病史的分布差异有无统计学意义，连续型变量采用协方差分析，分类变量采用logistic回归模型，报告调整年龄及地区后的均数或构成比。由于因变量为三分类变量（正常=0，抑郁症状=1，抑郁发作=2），因此采用多分类logistic回归模型，在调整年龄、地区、文化程度、婚姻状况、吸烟、饮酒及慢性病史的基础上，分析各项SLEs（经历=0，未经历=1）与抑郁症状和抑郁发作的关联，并分析经历10项SLEs的个数（n=0，n=1，n=2，n≥3）与抑郁症状和抑郁发作之间是否存在剂量反应关系，报告相对风险比（relative risk ratios，RRR）及95%CI，RRR为以自然对数e为底的回归系数的幂指数值，计算方法见文献[13]。拟合不包含SLEs与性别交互项的多分类logistic回归模型和包含该交互项的回归模型，采用似然比检验比较两模型差异是否有统计学意义，以分析性别与SLEs的交互作用。数据分析使用Stata 13.1软件，使用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.一般情况：共纳入512 891名研究对象，男性占41.0%，经历过SLEs的人数占8.5%。家庭相关事件、经济相关事件和其他事件SLEs的发生率分别为6.8%、1.2%、0.9%。女性家庭相关事件发生率高，男性经济相关及其他事件发生率高（均P＜0.001），见表 1。

表 1 经历10项负性生活事件不同性别研究对象的特征

表选项

调整年龄和地区后，不同性别研究对象是否经历SLEs的基线特征：总体来看，经历过SLEs的人群来自城市的比例高，已婚比例低，家庭年收入低，有慢性病史的比例高。且在男性中，经历过SLEs的人群饮酒比例更低；在女性中，吸烟比例更高。见表 2。

表 2 不同性别研究对象经历负性生活事件的基线特征

表选项

2.抑郁影响因素分析：所有研究对象在过去1年内有12 264人（2.39%）有抑郁症状，3 281人（0.64%）诊断为抑郁发作，其中女性有抑郁症状的比例高于男性（0.77% vs. 0.45%，P＜0.05）。调整年龄、地区、婚姻状况、文化程度、家庭年收入、职业、吸烟、饮酒和慢性病史后，男性经历SLEs与抑郁发作的RRR值（95%CI）为11.99（10.49~13.71），与出现抑郁症状的RRR值（95%CI）为7.43（6.94~7.95）；女性经历SLEs与抑郁发作的RRR值（95%CI）为14.15（12.97~15.43），与出现抑郁症状的RRR值（95%CI）为8.30（7.91~8.72）。不同性别的SLEs与抑郁症状和抑郁发作差异有统计学意义，在女性中该关联的效应值更强（交互作用P=0.049）。在3类SLEs中，家庭相关事件与抑郁的关联在女性中更强（交互作用P＜0.001），其中家庭其他成员死亡或患重病与抑郁的关联在女性中更强（P＜0.001），而配偶死亡与抑郁的关联在男性中更强（P=0.023）；其他2类SLEs未发现性别差异（表 3）。此外，随着经历10项SLEs的个数增多，其与抑郁发作和抑郁症状的RRR值增大（图 1）。性别与经历SLEs的个数无交互作用。

表 3 不同性别研究对象经历10类负性生活事件与抑郁症状和抑郁发作的关联

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注：模型中调整基线年龄、地区、婚姻状况、文化程度、家庭年收入、职业、吸烟、饮酒和既往慢性病史 图 1 不同性别研究对象经历10项负性生活事件频率与抑郁症状和抑郁发作的RRR值

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本研究结果显示，SLEs与抑郁的关联存在性别差异，其中家庭相关事件与抑郁的关联在女性中更强。同时，经历10项SLEs的个数越多，与抑郁的关联越大。男、女性经历SLEs的频率不同，女性经历家庭相关事件更多，而男性经历经济相关事件更多，与其他研究结果基本一致^{[5, 14]}，这可能与女性主要扮演家庭角色而男性主要扮演工作角色有关。同时，男、女性经历SLEs产生的抑郁效应可能因其社会角色而存在差异。本研究结果显示，女性经历家庭相关事件更容易发生抑郁，其中其他家庭成员患病或死亡对女性影响更大。配偶死亡对男性影响更大，这可能是因为男性更容易受到配偶照顾因素的影响^[15]。女性在家庭角色中承担更多的照顾责任，其死亡会使存活的男性一方面临更多的生活问题，这种生活方式的转变带来的心理压力，可能会增加抑郁风险。对于经济相关事件，男、女性之间并无明显差别。这可能与女性角色的变迁有关，现代女性接受教育和参与就业不断增加，角色从家庭延伸到社会，在经济方面承担的压力与男性越来越相近^[16]。

本研究的总体结果与国外研究相似，个别负性事件有所不同，如离婚和配偶死亡。Maciejewski等^[17]利用美国1 024名男性和1 800名女性的资料分析发现，经历SLEs后，女性发生抑郁的风险是男性的3.26倍。女性经历亲密朋友或亲戚死亡事件发生抑郁的风险更高，而在离婚、配偶死亡和经济相关事件方面，男、女性的发病风险没有明显差异。Kendler等^[14]利用双生子人群分析发现，男性经历离婚和工作相关问题更容易发生抑郁，而女性可能更容易受到来自其密切社交网络的压力，例如与人发生矛盾、亲人或朋友死亡等。

本研究存在局限性。首先，本研究人群过去12个月抑郁发作的患病率仅为0.6%，低于马辛等^[18]在北京的调查结果（3.3%）。其中原因为CKB项目的基线调查是通过自愿参与的方式在社区招募志愿者，而抑郁患者主动参与调查的意愿较正常人低，本研究采用CIDI-A问卷作为诊断工具，其灵敏度低于其他抑郁测量工具^[19]。其次，本研究的调查资料为横断面数据，无法区分SLEs与抑郁患病的时间先后顺序，不能确定其因果关系。

综上所述，本研究为抑郁发病提供了病因线索，提示SLEs是抑郁发生的重要危险因素。同时，女性经历SLEs患抑郁的风险更高，可能是女性抑郁患病率高的病因基础之一。此外，经历SLEs的个数越多，患抑郁的风险越大。应根据其经历SLEs的特征采取不同的干预措施，这对于实现抑郁的性别特异性预防、个体化治疗和改善疾病预后具有重要意义。