HIV感染是全球一大公共卫生问题，截止2014年底，全球共约3 670万人感染HIV^[1]，我国存活HIV感染者和AIDS患者50.1万人，这一数字仍在持续增加^[2]。由于HBV与HIV具有共同的传播途径，因而HIV感染者合并感染HBV较为常见。WHO报告指出，HBV和HCV合并感染是HIV感染者除结核杆菌以外最常见的合并感染，并成为HIV感染者生存的主要威胁，全球HIV感染者中约有300万人合并感染HBV，占HIV感染者总数的5%~20%^{[1, 3]}。我国不同地区HIV感染者普遍存在HBV合并感染，但感染率有所不同^[4-6]。HIV感染者一旦合并感染HBV，机体会遭受比单独感染HIV更为严重的损伤，导致HIV感染进展为AIDS及发生其他合并症的风险增加，抗病毒治疗效果更差，HIV感染的临床治疗与管理更为复杂^[7-9]；HIV和HBV传播风险也进一步增大，同时机体对HBV清除率明显降低，患者因肝硬化、肝纤维化、肝癌及其他肝病所致的死亡风险显著增高，患者的生命受到严重威胁^[10-12]，且其作为多种病原携带者的流行病学意义不可小视。国内外对HIV/HBV合并感染的影响因素研究较少，且结果存在差异，国内研究未进行多因素分析^{[6, 13-15]}。有必要就其影响因素开展研究，为HIV感染者的乙型肝炎(乙肝)防制策略提供科学依据。

对象与方法

1.研究对象：横断面调查研究于2015年3－7月在广西壮族自治区CDC及宁明县CDC艾滋病门诊招募研究对象，调查对象纳入条件包括年龄≥18周岁、经当地CDC艾滋病确认实验室确诊为HIV感染者、知情同意并自愿参加。本研究选取的广西壮族自治区CDC艾滋病门诊负责管理自治区范围内50%以上的HIV感染者，是本次研究首选研究现场，但由于其管理的患者大多为城镇居民，为平衡城乡比例，在方便抽样的基础上同时选择宁明县作为现场。

2.调查方法：采取面对面问卷调查的方法，经由统一培训的调查人员对研究对象进行问卷调查。主要调查内容包括：一般人口学特征(年龄、性别、民族、婚姻状况、文化程度、职业等)和合并感染可能相关的因素(吸毒史、性行为、乙肝家族史、乙肝疫苗接种史等)。

3.实验室检测：使用真空采血管采集研究对象肘静脉非抗凝血5 ml，4 000 r/min离心10 min，血清分装入2个2 ml冻存管，血块存入5 ml Eppendorf管，-80 ℃统一保存待检。考虑到HIV感染者特殊性，血样交由具备资质的CDC实验室，应用ELISA试剂盒(北京万泰生物药业股份有限公司)，严格按照说明书进行HBsAg的定性检测。若HBsAg阳性，则判定该HIV感染者合并感染HBV。

4.统计学分析：采用EpiData 3.0软件建立数据库双录入，采用SAS 9.4软件进行统计学分析。定量资料为正态分布，则采用x±s描述；定量资料为非正态分布，则采用M(QR)描述；分类资料采用率和构成比描述。单因素分析使用χ²检验或Fisher确切概率法，分析一般人口学特征及其他因素与HIV/HBV合并感染的关系，以P＜0.05为差异有统计学意义；多因素分析采用非条件logistic回归分析，采用逐步法筛选变量，纳入标准α＝0.10，剔除标准α＝0.15，分析HIV/HBV合并感染的相关因素。

结果

1.基本情况：共招募HIV感染者973例，有效问卷929份，无应答率为4.52%，分析时剔除吸毒及性行为信息不完整问卷113份，有效问卷率为87.84%。为检验纳入研究者的代表性，本研究将纳入的816例研究对象与排除者一般特征进行比较，结果显示两部分调查对象间一般特征差异无统计学意义，因此纳入的816例研究对象具有代表性。调查对象年龄在18~70(37±13)岁，25~45岁人数最多，占69.12%；BMI为12.96~32.66 (20.76±3.63) kg/m²；已婚者占总人数的63.48%(518/816)；58.09%(474/816)研究对象的文化水平在初中、高中及中专；研究对象以工人/农民/服务业人员居多(49.02%)，见表 1。

2. HIV/HBV合并感染检出率：HBsAg检测结果显示，816例HIV感染者HBV合并感染检出率为13.85%(113/816)。男性HIV感染者HBV合并感染检出率为12.99%，女性为15.44%，女性高于男性，但差异无统计学意义(P＝0.335)。不同年龄段HBV合并感染检出率有所不同，＜25岁和＞45岁年龄组合并感染检出率较为接近，而25~45岁者合并感染检出率则明显高于其他两个年龄组，3组间差异有统计学意义(P＝0.032)。同时本研究结果表明，已婚HIV感染者HBV合并感染检出率高于未婚、离婚或丧偶者，但差异无统计学意义(P＝0.201)。汉族、壮族与其他民族HBV合并感染检出率之间的差异亦无统计学意义(P＝0.603)。见表 1。

3.家族史、HIV传播途径及乙肝疫苗接种史与HIV感染者合并感染HBV之间的关系：有HBV家族史者的HBV合并感染检出率为30.26%(23/76)，明显高于无家族史者(12.16%)，且差异具有统计学意义(P＜0.010)；而HIV家族史的有无与合并感染HBV并无关联(P＝0.886)。不同HIV感染途径的HIV感染者HBV合并感染检出率相近，差异无统计学意义(P＝0.812)。未曾接种乙肝疫苗者(包括接种史不详者)合并感染检出率较高(15.37%)，且与曾经接种过乙肝疫苗者之间差异具有统计学意义(P＝0.041)。见表 1。

4.高危行为与HIV感染者合并感染HBV之间的关系：本次研究结果显示，HIV/HBV合并感染者与单独感染HIV者组间避孕套使用情况分布差异无统计学意义(P＝0.137)。另外两组间有静脉吸毒史者的构成比差异亦无统计学意义(P＝0.233)。见表 1。

5. HIV/HBV合并感染相关因素的多因素分析：本研究采用多分类非条件logistic回归进行多因素分析，最终模型进入3个变量：年龄、HBV家族史和乙肝疫苗接种史，见表 2。年龄因素在分析时以≥45岁组作为参照水平，结果显示＜25岁组合并感染风险与参照组差异无统计学意义(P＝0.598)，25~45岁组合并感染HBV的风险则是参照组的1.738倍(OR＝1.738，95%CI：1.031~2.931)。家庭成员有HBV感染史的HIV感染者合并感染HBV的风险是无HBV家族史者的2.898倍(OR＝2.898，95%CI：1.678~5.005)。乙肝疫苗接种史是HIV/HBV合并感染的保护因素，未接种过乙肝疫苗者合并感染HBV的风险是接种过乙肝疫苗者的1.744倍(OR＝1.744，95%CI：1.052~2.892)。

讨论

HIV和HBV具有共同的传播途径，HIV感染者HBV合并感染率较高^[3]。Zhang等^[4]2014年发表的一项全国范围的队列研究表明，接受抗病毒治疗的HIV感染者HBV合并感染率为7.8%(2 958/33 861)。陈昭云等^[5]2016年的研究结果显示，郑州市HIV/AIDS患者HBV合并感染率为6.06%。以云南省5 937例HIV感染者为对象的研究显示，HIV感染者HBV感染率为6.74%^[16]。另外2011年一项研究报道，湖南省HIV患者HBV合并感染率为18.99%，明显高于其他地区^[15]。本研究结果显示，广西壮族自治区HIV感染者HBV合并感染率相对较高于其他地区，为13.41%，可能因广西壮族自治区是我国现存活HIV感染者和AIDS患者数排名前三的省份之一，当地HIV感染率相对较高，是国内高流行区域^[2]，这为两者合并感染提供了更多机会；另外，本研究中仍有49.14%的HIV感染者发生无保护性行为，较高的无保护性行为发生率也增加了合并感染的风险。因此应对广西壮族自治区HIV感染者予以重视，加强该地区HIV/HBV合并感染防治管理力度。

本研究多因素分析结果显示，年龄与HIV感染者合并感染HBV的发生有关。与＞45岁者相比，＜25岁者合并感染风险与之接近，而25~45岁者HIV/HBV合并感染风险则较高。25~45岁年龄组的HIV感染者活动范围较大，交友方式和渠道多样，社会关系相对复杂，性行为活跃，容易因性行为而发生HBV暴露；且本研究中该年龄组的静脉吸毒发生率为6.21%，明显高于其他年龄组且差异有统计学意义，表明该年龄组人群高危行为发生率相对较高，可能导致HBV暴露风险增加，进而造成该年龄组HIV感染者更大的合并感染风险，建议对该年龄组HIV感染者开展多种形式的合并感染防治管理工作。

在一般人群中HBV感染具有家庭聚集性，主要是由于HBV可通过母婴传播或日常生活密切接触两种途径传播。WHO报告指出，在HBV感染率较高地区(如中国、撒哈拉以南非洲)，HBV感染大多通过母婴垂直传播或水平传播发生在围产期及婴幼儿时期^[17]。另外国内研究结果表明，感染HBV的男性可通过生活密切接触将HBV传给下一代^[18]。本研究结果显示，有HBV家族史亦会增加HIV感染者合并感染HBV的危险性，提示对于HIV感染者而言，遗传因素以及家族成员间相互传播也是不可忽视的因素。这与2014年巴西的一项同类研究结果一致^[13]。因而应将HBV筛查作为我国HIV感染者管理的常规项目，在确诊HIV感染之初就应同时进行HBV筛查，尽早开展合并感染预防与治疗工作。

另外，接种乙肝疫苗是目前乙肝防制的最经济有效措施，我国从1992年全面将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，这一举措自实施以来20多年间效果显著，我国全人群HBsAg携带率降低了2%。本文结果也发现接种乙肝疫苗可明显降低HIV感染者HBV合并感染风险。本研究还发现HIV感染者乙肝疫苗接种率低，仅有27.45%，因而建议HIV感染者尽早接种乙肝疫苗，应在该人群中普及乙肝疫苗接种，提高该人群接种覆盖率，以期达到保护该人群免于合并感染的效果。另外，研究显示HIV感染者接种乙肝疫苗后免疫效果较差，无、弱应答率明显高于一般人群^{[9, 19]}，因而在提高免疫覆盖率的同时也需针对该人群开展免疫接种方案相关的进一步研究。

本研究存在不足。由于调查信息完整性所限，无法对吸毒及性行为相关信息进行更为细致的研究，未能进一步深入探讨高危行为对合并感染的影响，且有待采用队列研究等论证性更强的方法进行研究，得出更为有力的证据，以辅助优化HIV感染者合并HBV感染防制策略和措施。

综上所述，年龄25~45岁、有HBV家族史可能是HIV/HBV合并感染的危险因素，而接种乙肝疫苗则与减少合并感染存在关联。这将有助于卫生部门锁定高危HIV感染者，重点对其进行HBV感染定期监测，针对性开展疫苗接种、宣传教育、感染治疗等防制工作，以获得更好的疾病控制效果，降低HIV/AIDS人群HBV感染率，进而预防其进展为更为严重的疾病，维护该人群身体健康及生存质量。

利益冲突: 无