生物燃料是指柴草、木头、木炭、庄稼秸秆和动物粪便等，越来越多的研究显示生物燃料燃烧释放的多种有害成分与呼吸系统疾病密切相关，尤其是COPD的重要危险因素^[1]。然而，生物燃料在全球范围内仍被广泛使用，尤其是在中低收入国家。据估计全球约50%家庭^[2-4]和90%农村家庭仍使用生物燃料和煤作为主要生活能源^[5]；2000年我国约有20%的城市家庭和60%的农村家庭使用生物燃料烹饪^[6]。生物燃料主要用于烹饪，用于取暖的比例较低，二者相关性较弱^[6]，而我国生物燃料主要用于烹饪，故本次研究只分析烹饪生物燃料暴露情况。我国约80%的成年女性承担家庭烹饪的职责，而男性仅为20%^[7]，女性位于厨房的时间常超过男性^[6]；加上开放式炉火/炉具的使用、通风条件差，女性常接触大量生物燃料烟雾，对女性健康产生不利影响。为了解我国≥40岁女性烹饪生物燃料暴露状况，应用2014—2015年中国COPD监测数据，对我国≥40岁女性烹饪生物燃料暴露特征进行研究分析，为制订减少女性生物燃料烟雾暴露的策略与措施提供参考依据。

对象与方法

1.研究对象：数据来源于2014—2015年中国COPD监测。本次监测的调查对象来自31个省（自治区、直辖市）中125个监测点的≥40岁常住居民（调查前12个月在监测点地区居住6个月以上），采用多阶段分层整群随机抽样的方法获取调查对象。监测的总体设计、抽样设计、调查方法和质量控制参见文献[8]。本研究选取其中的女性人群进行分析，共调查37 795人，剔除“是否经常做饭”变量和“是否使用生物燃料做饭”变量同时缺失的18名样本后，最终纳入分析的有效样本为37 777名女性。所有调查对象均签署知情同意书。

2.调查内容与指标定义：设计电子化问卷，由经过统一培训的调查员使用平板电脑面对面询问调查对象，收集人口统计学资料、是否经常烹饪、厨房位置、烹饪污染性燃料使用情况等信息。具体调查内容：①人口统计学资料：年龄、性别、民族、文化程度、婚姻等。②烹饪燃料类型：分别询问调查对象近12个月内是否使用以下4种烹饪污染性燃料：煤油/石蜡、煤、木头/柴草/农作物秸秆和动物粪便。③厨房位置：询问“您家通常在哪里做饭？”（起居室、住宅房内单独厨房、住宅房外单独厨房、室外开放厨房）。

本研究中，生物燃料包括木头/柴草/农作物秸秆和动物粪便；污染性燃料包括生物燃料、煤油/石蜡和煤^[1]。烹饪生物燃料暴露者是指调查对象经常烹饪，且使用生物燃料进行烹饪；烹饪污染性燃料暴露者是指调查对象经常烹饪，且使用污染性燃料进行烹饪。烹饪生物燃料暴露率：指调查对象中，烹饪时使用生物燃料者在总人群中所占的比例；烹饪污染性燃料暴露率：指调查对象中，烹饪时使用污染性燃料者在总人群中所占的比例。厨房与起居室未分开是指调查对象通常在起居室内做饭。

3.统计学分析：采用SAS 9.3软件对数据进行清理和分析。采用未加权频数描述不同人口学特征的样本例数和烹饪燃料暴露人数；采用基于复杂抽样和加权的率的估计方法^[8]，描述研究人群的复杂加权构成比和复杂加权调整的烹饪燃料暴露率及两者的95%CI。采用基于复杂抽样设计校正的Rao-Scott χ²检验比较不同特征女性人群烹饪生物燃料暴露率。烹饪生物燃料暴露率随年龄、文化程度的变化趋势采用基于复杂设计的单因素logistic回归模型，将等级变量值作为连续型变量直接纳入模型，进行趋势性检验。烹饪生物燃料暴露的女性家中厨房与起居室未分开比例是未经复杂设计调整的比例。以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基本情况：本次研究调查37 795名女性，纳入分析的有效样本共37 777人，有效率99.95%。年龄为（55.8±9.7）岁，40~64岁年龄组占81.8%（30 899/37 777）（表 1）。

2.不同类型烹饪燃料暴露率：见表 2。我国≥40岁女性人群的烹饪污染性燃料暴露率为44.5%（95%CI：38.2%~50.8%），乡村高于城镇（χ²=142.27，P＜0.001）。共有17 218名女性暴露于烹饪污染性燃料，其中烹饪生物燃料暴露者14 080人，占81.8%（14 080/17 218）；烹饪煤暴露者5 211人，占30.3%（5 211/17 218）；烹饪生物燃料和煤燃料同时暴露者2 460人，占14.3%（2 460/17 218）。烹饪生物燃料暴露率为35.8%，乡村（51.9%）高于城镇（18.2%），差异有统计学意义（χ²=121.99，P＜0.001）。

3.不同特征人群烹饪生物燃料暴露率：我国≥40岁女性人群烹饪生物燃料暴露率随年龄增大有上升趋势（趋势检验χ²=23.39，P＜0.001），乡村≥60岁女性烹饪生物燃料暴露率最高（57.8%，95%CI：48.5%~67.1%）。随文化程度增高，烹饪生物燃料暴露率呈逐渐下降趋势（趋势检验χ²=91.40，P＜0.001）。不同职业女性人群的烹饪生物燃料暴露率的差异有统计学意义（χ²=201.12，P＜0.001），农林牧渔水利最高（59.3%，95%CI：53.6%~65.0%），其次是家务（30.4%，95%CI：23.0%~37.7%），行政干部/办事/技术/离退休人员最低（3.7%，95%CI：1.6%~5.7%）（表 3）。

4.不同地区人群烹饪生物燃料暴露率：七大区城镇地区≥40岁女性烹饪生物燃料暴露率的差异无统计学意义（χ²=5.45，P=0.487），但乡村地区女性烹饪生物燃料暴露率差异有统计学意义（χ²=41.59，P＜0.001），其中，东北乡村地区的女性烹饪生物燃料暴露率最高为88.9%（95%CI：85.5%~92.2%），华北乡村地区女性烹饪生物燃料暴露率相对较低（23.8%，95%CI：4.5%~43.1%）（表 3）。

5.厨房位置情况：烹饪生物燃料暴露的女性家中厨房位置在七大地理区的分布差异有统计学意义（χ²=28.47，P＜0.001）。烹饪生物燃料暴露的女性家中，厨房位于起居室的比例为8.4%，华北地区最高（30.0%），西南和西北地区分别为14.5%和11.3%（图 1）。

讨论

生物燃料燃烧释放的有害成分包括碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物、未燃烧完全的碳氢化合物颗粒和多环有机化合物等^[9]，可引起体内氧化应激反应^[10-11]和基因损伤^[12]。WHO将室内空气污染列为第10位可防控的最重要的危险因素，在发展中国家位于第4位^[13]，而用于烹饪和取暖的生物燃料和煤燃烧是室内空气污染的重要来源。生物燃料燃烧效率低、产生较多的污染物，位于能源阶梯的最底层^[14]。生物燃料燃烧所引起的室内空气污染可引起呼吸道感染、COPD、肺结核、哮喘、心血管等多种疾病^[15]，尤其是儿童急性呼吸道感染和女性COPD的重要危险因素。研究显示暴露于生物燃料的女性患COPD的风险是未暴露者的2~3倍^{[14, 16-17]}，暴露于污染性燃料的5岁以下儿童有2.3倍的风险患急性下呼吸道感染^[14]。

我国女性是家务的主要承担者，女性烹饪机会多，在厨房接触生物燃料的时间比男性多，加上女性对烟雾暴露更加敏感^[18-19]，生物燃料烟雾暴露对女性呼吸道健康的不利影响更为显著。掌握女性烹饪生物燃料暴露特征有助于为针对性的干预措施提供线索。

本研究显示我国≥40岁女性人群烹饪生物燃料暴露率为35.8%，乡村地区为51.9%，是城镇地区的2.9倍。2002—2004年，冉丕鑫等^[20]在我国7个省/市开展的调查结果报告，有65%的农村女性以柴草等生物燃料为烹饪或取暖能源。Tang和Liao^[21]利用全国普查数据推断，2010年我国农村地区仍有59%的家庭以生物燃料为主要烹饪燃料；2000—2010年我国农村使用污染性燃料（煤和生物燃料）的家庭下降17%，下降过程缓慢，农村地区使用清洁燃料（沼气、液化石油气、天然气、电等）烹饪的比例上升缓慢。而本次调查发现，我国七大地理区域≥40岁女性烹饪生物燃料暴露水平存在较大差异，其中东北地区≥40岁女性生物燃料暴露率最高（51.7%），其次是华南（47.4%）和西南（44.3%）。这3个区域内的农村地区暴露情况更为严重，东北农村地区≥40岁女性烹饪生物燃料暴露率高达88.9%，华南农村地区和西南农村地区分别为68.5%、60.4%，可能与当地农作物资源和森林资源丰富有关。生物燃料烟雾暴露是女性患COPD的重要危险因素，因此需要特别关注这些烹饪生物燃料高暴露地区女性的COPD患病及防控状况。研究显示我国七大地理区女性COPD患病率存在差异^[22]，有必要进一步探讨不同地区女性COPD患病率与生物燃料暴露之间的关系。另外，调查还显示我国城镇≥40岁女性烹饪生物燃料暴露率为18.2%，不容忽视。

本研究发现我国≥40岁女性人群烹饪污染性燃料暴露水平高，暴露率为44.5%，乡村地区为61.6%。因此针对我国污染性燃料使用率较高的状况，尤其是我国广大农村地区，需从国家层面推进清洁燃料（沼气、液化石油气、天然气、电等）的使用，推进国家改炉改灶项目，加强清洁能源基础设施建设，如在农村建立藻气池和天然气管道等。烹饪燃料类型的选择在很大程度上受家庭经济收入、能源价格和教育水平的影响。在经济条件较低和能源匮乏的农村地区，居民常就地取材，选择成本低且易获取的生物燃料作为主要生活能源，污染性燃料向清洁燃料的转变存在较大挑战。此时更加切实可行的措施是改造炉具，提高生物燃料利用效率，减少燃烧烟雾向室内排放；合理设计厨房门窗，加强空气对流，改善通风换气条件。本研究显示使用生物燃料烹饪的女性家中，烹饪厨房与客厅未分开的比例约为8.4%，其中华北、西南和西北地区未分开的比例较高（分别为30.0%、14.5%和11.3%），特别应针对这些地区重点进行支持与干预，促进居民改变生活和烹饪习俗，将厨房与起居室分开，以减少生物燃料烟雾暴露及其危害。同时，应加强宣传生物燃料暴露对健康的危害以及清洁炉具对促进健康的重要性，让居民正确使用改善后的清洁炉具；宣传有关节约生物燃料和提高生物燃料燃烧效率的知识，促进居民改变烹饪行为习惯，如使用干燥的生物燃料、减少烹饪时滞留厨房时间、将婴幼儿远离厨房、烹饪期间和烹饪后开窗通风换气和使用排风设施等。降低生物燃料烟雾暴露，进而降低COPD等呼吸系统疾病的患病风险。

综上所述，我国女性烹饪生物燃料暴露率仍然较高，生物燃料所引起的室内空气污染的防控仍面临巨大的挑战，尤其是农村地区，以东北、西南和华南农村地区更为突出。应根据具体情况，因地制宜，采取合适的预防控制措施和策略，降低生物燃料暴露水平，促进女性的健康。

志谢: 感谢参加2014年中国COPD监测的31个省（自治区、直辖市）和125个监测县/区的各级卫生行政部门和疾病预防控制中心的大力支持以及在调查中所付出的努力；感谢所有相关技术支持医院的领导、专家、专业人员在监测工作中提供的支持和帮助
利益冲突: 无