丙型肝炎（丙肝）是由HCV感染引起的一种慢性感染性肝脏疾病，可引起肝脏损害。我国自1997年开始收集丙肝病历资料，病例数及发病率逐年增加。2004年采用网络直报系统后，年报告丙肝发病率从2004年的3.03/10万上升至2011年的12.97/10万^[1]。相关研究也显示，我国丙肝新发感染率从2007年的18.30/10万上升至2014年的36.43/10万^[2]。HCV慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌，严重影响患者的生命质量，有研究指出，虽然目前丙肝治疗已有治愈的方法，但价格十分昂贵，如果发展到肝病更为严重的阶段，则需要通过肝移植治疗，移植及移植后护理费用将明显增加^[3]，加重患者在治疗过程中的经济负担^[4]。

国外早在20世纪60、70年代就已开始采用多种方法对丙肝经济负担进行研究，如对已发表文献进行的Meta分析、横断面或前瞻性的调查、全国疾病登记资料和数据库的分析等，但多以国家范围进行^[5-7]。本研究分析广东省丙肝患者的经济负担及相关因素，为今后科学制定丙肝防控策略，合理的分配卫生资源提供依据。

对象与方法

1.研究对象：2016年1—3月，对广东省21个城市进行整群抽样调查，选取每个城市的丙肝报告病例较多的1~2家大型综合医院，纳入所有符合条件的门诊和住院丙肝患者作为研究对象。采用非单纯随机抽样调查，样本量计算公式n=[p（1-p）×z²/d²]×deff。其中，z=1.96，d=0.05。假设p=0.75（丙肝患者中有75%的人慢性化，生存质量明显降低），采用效应因子deff=1.2，样本量估算为346人。研究对象纳入标准：①因丙肝及其并发症入院治疗，主要包括急性丙肝、慢性丙肝、肝硬化等；②病例诊断以出院诊断证明为准。排除标准：①中毒性、药物性、免疫性肝病；②非HCV所致的其他病毒性肝炎；③伴其他疾病，入院治疗以其他疾病为主。

2.研究内容：采用统一调查表，了解丙肝患者的一般人口学情况、个人及家庭收入情况、享受医疗保险情况，同时测量其直接经济负担、间接经济负担和无形费用。除了医疗保险报销外，其余所有费用由患者本人提供，保证以患者角度进行经济负担费用的测量。

3.相关定义：

（1）直接费用的测算：直接收集法，直接经济负担=年门诊费用+年住院费用+年自购药品费用+年营养费用+年差旅费用+年护工费用。年门诊费用和年住院费用均包括诊疗费、检查费、床位费、药品费等；年差旅费用包括患者及其陪护人因病就诊的交通费和食宿费；年自购药品指患者在院外自行购买的西成药、中成药和中草药。年门诊总费用及年住院总费用均为医保报销后实际支付费用。

（2）间接费用的测算：采用人力资本法，计算因丙肝致使劳动力有效工作时间减少和工作能力降低，从而引起社会和家庭即现价值和未来潜在价值的损失^[8]。间接经济负担=误工日×人均国民收入/365。

（3）无形费用：采用支付意愿法，推算患者及家属因丙肝所致身体痛苦、精神压力、忧虑和社会隔离等生活质量问题，以货币形式衡量的一种损失^[9]。

（4）次均门诊费用=年门诊费用/年门诊次数。次均住院费用以此类推。

4.统计学分析：采用EpiData 3.0软件建立数据库，采用SPSS 19.0软件进行统计分析。对丙肝患者就医的直接经济费用、间接经济费用和无形费用的集中和离散趋势进行统计描述，正态分布采用（x±s）、非正态分布采用M和IQR（Q₂₅~Q₇₅）描述。连续变量资料根据资料的分布情况用t检验、秩和检验进行单因素分析；分类资料用χ²检验。各成本以自然对数转换，将单因素分析结果P＜0.05的因素纳入模型中作为自变量，自变量及其赋值见表 1。采用多元线性逐步回归进行经济负担的多因素分析，自变量纳入标准=0.05，剔除标准=0.10。检验水准α=0.05，双侧检验。

结果

1.人口学特征：共调查丙肝患者356例，来源于珠江三角洲地区158例（占44.4%）、粤东地区74例（占20.8%）、粤西地区80例（占22.5%）、粤北地区44例（占12.3%）。门诊和住院病例分别为176例（占49.4%）和180例（占50.6%），涉及广东省25家三级医院、5家二级医院，有2家专科医院。年龄（44.79±11.73）岁，以30~50岁为主（225例，占63.2%）、男性、小学及初中程度、已婚为主，大部分从事农业或工人职业。见表 2。

2.丙肝患者的经济负担：

（1）直接经济负担的各种费用均服从偏态分布。见表 3。肝硬化患者的年直接经济费用最高，为28 874.00（IQR：13 093.69~56 350.00）元，急性丙肝最低，为10 703.22（IQR：7 396.75~16 891.91）元，差异有统计学意义（H=12.57，P=0.002）。自购药品费、营养费、差旅费在不同疾病类型患者间的差异有统计学意义（H值分别为8.03、13.97、8.15，P值分别为0.018、0.001、0.017），门诊费、住院费、护工费在不同疾病类型患者中的差异无统计学意义（P＞0.05）。

（2）误工日、间接费用均服从偏态分布。见表 4。结果显示，肝硬化患者的年间接经济费用最高，为5 442.35（IQR：3 235.99~10 296.33）元，急性丙肝最低，为2 426.99（IQR：1 912.18~7 354.52）元，差异有统计学意义（H=6.97，P=0.012）。

（3）无形费用、总费用和其他费用：不同感染状态患者的各种经济负担费用均服从偏态分布。见表 5。除总费用在不同感染状态的患者中差异有统计学意义外（H=19.92，P＜0.01），无形费用、次均门诊费用、次均住院费用在不同感染状态患者中的差异均无统计学意义（H值分别为5.73、2.43、2.97，P＞0.05）。

（4）各种费用在总费用的构成及对家庭、个人经济的影响：以经济负担的构成分析，急性丙肝是间接费用占总费用比例最高的病种（13.20%）；慢性丙肝是无形费用占总费用比例最高的病种（59.36%）；肝硬化是直接费用占总费用比例最高的病种（47.64%）。对家庭、个人经济的影响，从费用的类别分析，直接费用占比最高，无形费用次之；从疾病类型分析，肝硬化患者的影响最重。见表 6。

（5）经济负担的相关影响因素：分别以丙肝患者的年门诊费用、住院费用和总费用（以ln X进行对数转换）作为因变量，将性别、年龄、文化程度、婚姻、职业、区域分组、医院级别、肝病对收入的影响、是否购买商业医疗保险、最近1年是否吸烟、疾病类型、病例来源、年门诊次数、年住院次数、年住院日数15个因素作为自变量，进行单因素和多因素分析，筛选影响各经济负担的主要因素。结果显示，年住院日数、年门诊次数、年住院次数、疾病类型和医院级别是影响丙肝患者经济负担的相关因素，见表 7。

讨论

本研究结果显示，广东省丙肝患者主要是男性、已婚、初中及以下文化程度、从事农业或工人职业，这与相关研究结果一致^[10-11]，建议预防工作应以该人群为重点干预对象，及早发现问题，提高他们的健康防护意识。

丙肝患者的无形费用占比均在40%左右，略低于直接费用占比而远高于间接费用所占比例，提示疾病给患者带来的不仅是经济负担，也增加了身体和心理所承受的压力，考虑目前国内尚未有丙肝无形费用的研究，但可参考广州市乙肝相关病例的无形费用占比为53.0%^[12]，疟疾患者的无形费用占比为57.2%^[13]，虽疾病不同，但均采用支付意愿法测量患者的无形费用，故一定程度上增加了本研究结果的可信度。另外，本研究结果显示，不同感染状态的丙肝患者的直接费用和间接费用存在差异，而无形费用差异很小，与已有研究结果类似^[14]。

肝硬化患者的经济负担是最为严重的，其直接费用占家庭年收入的一半，占个人年收入的87.8%，对家庭及个人经济造成极大影响，明显高于急性丙肝和慢性丙肝患者。急性丙肝患者虽然经济负担低于慢性丙肝患者，但由于其家庭年收入与个人年收入均低于后者，导致急性丙肝患者的费用对家庭及个人的经济造成较大的影响。此外，本研究对象的慢性丙肝患者占85.7%，提示大部分患者处于慢性HCV感染状态，各项费用低于肝硬化患者，但是，长期的感染状态容易出现疾病的不良转归，会给患者带来较大的经济负担，应对该人群进行积极治疗，避免或减少不良转归的发生，以减少由此带来的经济负担。目前，吉林省扶余市开展的丙肝救治项目能有效减少患者若干年后肝硬化、肝癌等的经济负担，其采用的国产干扰素治疗方案及医疗费用分担机制可做参考依据^[15]。天津市“按人头付费”、日间病房管理政策，不仅降低了丙肝患者的治疗费用，也为丙肝患者解决就医寻求一种新的途径^[16]，另外，广州市已率先尝试将丙肝纳入门诊大病项目中，能明显减轻患者的经济负担^[17]，国内多个城市正在不断探讨新的支付方法，可借鉴这些经验，切实减轻丙肝患者经济负担，推动和完善医疗保障政策。

年住院日数、年门诊次数、年住院次数、疾病类型和医院级别是影响丙肝患者各种经济负担的相关因素。住院日数是影响丙肝经济负担的重要因素，已得到相关研究结果的肯定^[18]，住院日数越长，费用越多。住院日数也是反映患者病情严重程度的指标，疾病越严重，需要住院治疗的时间也相对增加，所需费用越大，所以，合理缩短住院日数，不仅有助于降低丙肝患者的经济负担，也有利于调配医疗资源。医院级别与住院费用和总费用成正比，级别越高，所需费用越大，该结果与其他研究结果一致^[11]。三级医院诊疗水平较高，仪器较新，设备较多，收治患者较重，检查费用和医药费用也有所增加。应加强对县级医疗机构丙肝诊治的扶持力度，提高医疗质量，让更多的丙肝患者尽可能在县内医疗机构就诊，合理分配医疗资源，减少基层医疗机构的资源浪费。

本研究存在不足。约90%研究对象来自三级医院，一、二级医院样本量较少，样本代表性不够全面；由于医院级别是影响住院费用和总费用的相关因素，丙肝相关疾病患者的经济总负担可能存在高估。

综上所述，广东省丙肝患者的经济负担严重，男性、已婚、初中及以下文化程度、从事农业或工人职业的人群是其重点干预对象；同时应早期发现，早期诊治丙肝患者，延缓疾病的发展，控制疾病的转归，继而减轻丙肝患者的经济负担，同时控制无形费用的支出。

利益冲突: 无