抗反转录病毒治疗（anti-retroviral therapy，ART）能够有效抑制病毒复制，不仅降低艾滋病发病率和死亡率^[1-2]，而且能够有效减少HIV传播^[3]。但由于HIV耐药性的出现，使ART药物的有效性受到影响^[4]。这不仅引起临床治疗失败，也可能出现耐药株的传播。因此，除了对接受治疗的HIV感染者开展耐药监测以外，对未治疗的HIV感染者开展耐药监测具有重要的公共卫生意义。

近年来，我国HIV-1流行模式发生了转变，性传播取代静脉吸毒和血液传播成为主要的传播途径，其中男男性行为感染的比例上升较快^[5]。病例报告数据显示，广州市发现报告的MSM人群HIV感染者（MSM感染者）从2008年的99例上升到2015年的904例，增长了8.1倍；占总病例的比例从2008年的14.6%上升到2015年的50.5%。MSM人群已成为广州市控制HIV流行的重点人群。本研究重点分析2008－2015年广州市未接受抗病毒治疗的MSM感染者的耐药株流行情况及其动态趋势。

1.研究样本：来自各HIV初筛实验室送广州市CDC确证的血清样本。纳入标准：2008－2015年新确证HIV-1抗体阳性、现住址为广州市（不包括中国香港、中国澳门、中国台湾籍病例及外籍病例）、感染途径为男男性行为、确证时未接受过抗病毒治疗的病例样本。每个病例利用首次确证时的1份血清样本。血清样本容量＜140 μl或未能获得目的基因序列片段的样本不纳入本研究。病例的流行病学资料来自国家艾滋病综合防治信息系统。

2.病毒RNA提取：按照德国Qiagen公司QIAamp Viral RNA Mini Kit说明书，从病例血清样本中提取病毒RNA，-80℃保存。

3.目的基因扩增和测序：采用巢式PCR法扩增目的基因。实验方法、测序及序列拼接比对见文献[6]。

4.基因型耐药分析：样本序列采用斯坦福大学耐药数据库的耐药序列分析软件HIVdb Program version 8.3^[7]进行分析，寻找耐药相关突变，得到样本对蛋白酶抑制剂（PIs）、核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）和非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）3类药物是否耐药的结论。根据WHO监测耐药突变列表确定监测耐药突变^[8]。

5.统计学分析：采用SPSS 21.0软件完成。每个药物的评分≥15记作耐药，药物耐药率＝（对该类药物中至少1个药物耐药的样本数/获得序列的样本总数）×100%；总耐药率＝（对至少任意1个药物耐药的样本数/获得序列的样本总数）×100%。率的比较使用χ²检验，当理论频数＜5时，采用确切概率法。检验水准α＝0.05，双侧检验。

1.人口学特征：从2 283例MSM感染者中成功获得1 986例样本的pol区基因片段（占86.99%）。年龄16~84（30.18±8.24）岁；未婚者占74.17%（1 473/1 986）；汉族占90.64%（1 800/1 986）；大专及以上占49.65%（986/1 986）。见表 1。

表 1 2008－2015年广州市未接受抗病毒治疗的男男性行为人群艾滋病病毒感染者人口学特征和耐药情况

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2.病例HIV-1亚型分布：以CRF07_BC和CRF01_AE为主，分别占38.22%和34.49%；其次CRF55_01B占14.65%；B占6.04%；其他亚型占6.60%，包括CRF59_01B 44例，独特重组型（URFs）74例，A1、C、F1、CRF08_BC、CRF54_01B各1例，CRF67_01B 6例和CRF68_01B 2例。见表 1。

3.病例HIV-1耐药突变情况：PIs突变中Q58E的发生率最高，其次为M46I/L；CRF07_BC亚型Q58E的发生率高于其他亚型（P＝0.002）；B亚型L90M的发生率高于其他亚型（P＝0.004）。NRTIs突变中T215E/S的发生率最高；B亚型M41L和T215E/S的发生率高于其他亚型（M41L：P＝0.007；T215E/S：P＝0.000）；CRF55_01B亚型L210W的发生率高于其他亚型（P＝0.037）。NNRTIs突变中V179D/E的发生率最高，其次为E138G/K；B亚型Y179D/E的发生率高于其他亚型（P＝0.000）；CRF55_01B亚型A98G、E138G/K和V179D/E的发生率高于其他亚型（A98G：P＝0.037；E138G/K：P＝0.000；V179D/E：χ²＝1 580.491，P＝0.000）。见表 2。

表 2 2008－2015年广州市未接受抗病毒治疗的男男性行为人群艾滋病病毒感染者HIV-1亚型耐药突变情况

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4.病例耐药情况：病例总耐药率为3.32%，对PIs耐药率为1.36%，对NRTIs耐药率为0.65%，对NNRTIs耐药率为1.61%。B和CRF55_01B亚型总耐药率分别为7.50%和6.53%，高于其他亚型（P＝0.000）；B亚型PIs耐药率和NRTIs耐药率分别为3.33%和4.17%，均高于其他亚型（PIs：P＝0.023；NRTIs：P＝0.000）；B和CRF55_01B亚型NNRTIs耐药率分别为4.17%和5.50%，高于其他亚型（P＝0.000）。其他不同特征病例间耐药率差异无统计学意义。见表 1。

5.各亚型病例对不同药物的耐药情况：B亚型对司他夫定（D4T）、依非韦伦（EFV）、奈韦拉平（NVP）的耐药率最高，均为4.17%；其次是那非那韦（NFV）、齐多夫定（AZT）、利匹韦林（RPV)，均为3.33%。CRF55_01B对EFV、NVP的耐药率最高，均为5.50%；其次是依曲韦林（ETR）、RPV，均为5.15%。其他亚型对每个药物的耐药率均较低。见表 3。

表 3 2008－2015年广州市未接受抗病毒治疗的男男性行为人群艾滋病病毒感染者HIV-1亚型耐药情况

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本研究显示，2008－2015年广州市未接受抗病毒治疗的MSM感染者中发现有23个位点存在耐药突变，其中B和CRF01_AE亚型发生耐药突变的位点最多（12个），其次为CRF07_BC（8个）和CRF55_01B亚型（7个）。其中耐NNRTIs突变V179D/E的发生率较高，总体发生率达到17.82%。殷玥琪等^[9]2017年Meta分析基于B、CRF01_AE和CRF07_BC亚型的V179D/E发生率为11.06%。本研究基于这3个亚型的V179D/E总体发生率为3.45%，B、CRF01_AE和CRF07_BC亚型V179D/E发生率分别为12.50%、3.36%和2.11%，均低于该报道。而本研究该位点总体耐药突变发生率较高，是因为CRF55_01B亚型全部存在V179D/E所致。其他地区和人群流行的CRF55_01B亚型是否也具有这一特点有待进一步研究。V179D/E并不能直接引起耐药，但它能引起NNRTIs敏感性下降，从而缩短毒株的“耐药路径”，增加NNRTIs耐药发生的风险。其余22个位点的总体耐药突变发生率均较低。

本研究发现，中国广州市未治疗的MSM感染者总耐药率为3.32%，远低于希腊（22.2%）和美国（12.6%）的报道^[10-11]，与中国北京市学生病例的研究结果相似^[12]，且不同年份样本中总耐药率和各类药物耐药率均无随时间增长的趋势，表明在广州市未接受治疗的MSM人群病例中耐药率处于低水平，现有药物在总体上仍是有效的。

本研究发现B和CRF55_01B亚型耐药率高于其他亚型，尤其是对我国一线方案中EFV和NVP耐药率相对较高，值得关注。前期研究显示，B亚型在广州地区MSM人群中开始流行的时间最早^[13]，CRF55_01B亚型是近年来在我国MSM感染者中发现的重组亚型^[14]，系统进化分析推断其重组起源于2000年左右^[15]。研究表明，不同亚型间耐药率的差异可能与密码子使用差异有关^[16-17]。本研究中亚型间耐药率的差异也是耐药突变发生率差异的反映。

需要指出的是，在没有药物选择压力下，适应性代价高的耐药毒株会在几年内逐渐回复成野毒株^[18-19]。由于准确估计HIV感染时间比较困难，本研究样本中既包括近期感染者也包括长期感染者，因此耐药率可能被低估。

综上所述，广州市未接受治疗的MSM感染者中耐药率处于低水平，现有药物在总体上仍是有效的。但B和CRF55_01B亚型耐药率相对较高，值得关注。