巨大儿指出生体重≥4 kg的新生儿，是世界范围内尤其是发展中国家的重要公共卫生问题。已有研究显示，1970－1990年我国巨大儿出生数增加近1倍，到2014年巨大儿已占我国新生儿总数的5.62%~6.49%^[1]。巨大儿的分娩对母婴双方都会产生不同程度的影响。由于身体过胖、肩部过宽，巨大儿可致母亲难产、分娩出血量增加、会阴撕裂甚至子宫破裂、增加手术助产的概率等，对胎儿可致宫内窘迫的风险增加。巨大儿对儿童期、青春期的体格智力发育均有影响^[2]，成年后肥胖的危险较大，继而成为糖尿病、高血压等慢性病的高危人群，甚至前列腺癌或乳腺癌等发生率也不同程度升高^[3-4]。已有研究提示，孕前高BMI与孕期母体增重过多与胎儿出生体重过重紧密相关^[5-8]。本研究通过孕妇队列的追踪随访观察，探讨巨大儿发生与孕妇体重之间的关系。

1.研究对象：2015年1月1日起在上海市浦东新区妇幼保健院建立孕妇队列，所有在该院建立健康档案、定期进行孕期体检的孕妇纳入队列，随访队列成员至分娩后1周。本研究经上海市浦东新区妇幼保健院伦理委员会审查。

2.研究方法：对所有孕妇建立健康档案，收集孕期及分娩信息，包括一般人口学特征、孕前体重、孕期增重、分娩体重、孕期健康状况及各种孕期并发症、分娩情况等。孕前体重为第一次产检建卡时测量的体重，分娩体重为最后一次产检时测量的体重。测量指标均由统一培训的调查员采用统一工具测量获得。测量指标读数分别精确到0.1 m或者0.1 kg。

孕前BMI和分娩BMI采用WHO推荐的公式进行计算，BMI＝体重（kg）/身高（m）²。BMI分组采用2002年中国肥胖问题工作组提出的成年人BMI（kg/m²）范围标准：体重过轻（BMI＜18.5）；体重正常（18.5≤BMI＜24）；超重（24≤BMI＜28）；肥胖（BMI≥28）。

孕期增重＝分娩体重（kg）－孕前体重（kg）。按照美国国家科学院医学研究所（IOM）推荐的孕期增重建议，不同孕前BMI的增重标准：孕前低体重孕妇孕期增重范围为12.5~18.0 kg，孕期正常体重孕妇为11.5~16.0 kg，超重孕妇为7.0~11.5 kg，肥胖孕妇为5.0~9.0 kg。根据该建议，在增重范围内的为孕期增重适宜，低于建议值下限值为孕期增重不足，超过建议值范围的为孕期过度增重。巨大儿指出生后1 h内体重≥4 kg的新生儿。

3.统计学分析：所有数据采用Excel软件双人录入、清洗和整理，统计学分析采用SPSS 23.0软件，使用双侧检测，检验水准为α＝0.05。队列中巨大儿及非巨大儿的基本特征、孕前BMI、孕期增重等描述性分析，采用SPSS 23.0软件计算各组x及s；连续变量的单因素分析采用t检验；二分类变量单因素分析采用χ²检验。对巨大儿发生的危险因素采用二分类变量logistic回归分析。

1.基本情况：2015年1月至2016年5月共收集7 879名初诊孕妇，其中有2 612名随访至分娩后1周。失访的孕妇中，有3 526名尚未到达分娩预期，另有1 741名因搬离现住地而失访。2 612名随访孕妇中，去除双生儿（多胎妊娠）、产妇孕前有原发性高血压、原发性糖尿病等疾病、无法提供孕前BMI或孕期增重数据等，共有2 243名孕妇纳入分析。见表 1。

表 1 孕妇队列人群的基本特征

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2.巨大儿发生特征：共随访到149名巨大儿出生，体重为（4.216±0.185）kg，巨大儿发生率为6.6%（149/2 243）；非巨大儿体重为（3.341±0.333）kg。巨大儿的母亲平均年龄为30岁，平均孕前BMI为23.78 kg/m²，孕期平均增重为14.25 kg。巨大儿的孕母年龄、孕前BMI、孕期增重与队列中非巨大儿特征差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表 2 不同特征母亲的巨大儿发生情况

表选项

3.巨大儿发生风险影响因素：单因素分析结果显示，孕妇年龄、孕前BMI、孕次、产次、孕期增重、分娩方式、新生儿性别与巨大儿的发生均有关。多因素logistic回归分析结果显示，在控制了孕妇年龄、孕产史、孕期并发症等因素后，孕前超重、肥胖、剖宫产、新生儿男婴能增加巨大儿发生的风险（表 3）。

表 3 孕前超重、孕期过度增重与巨大儿风险的多因素影响分析

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（1）孕前BMI与巨大儿发生的关系：不同孕前BMI组巨大儿发生率差异有统计学意义（P＝0.001）。在控制了孕妇年龄、孕产史等因素后，logistic回归分析结果显示，与孕前BMI适宜的孕妇比，孕前BMI超重以及肥胖的孕妇生产巨大儿的风险均增加（超重：OR＝3.12，95%CI：1.35~7.22，P＝0.008；肥胖：OR＝2.99，95%CI：1.17~7.63，P＝0.022）。

（2）孕期增重与巨大儿发生的关系：不同孕期增重组巨大儿发生率差异有统计学意义（P＝0.002）。在控制了孕妇年龄、孕产史、孕期并发症等因素后，logistic回归分析结果显示，与孕期增重适宜的孕妇比，孕期增重不足的孕妇生产巨大儿的风险减低（OR＝0.52，95%CI：0.30~0.90，P＝0.019）。而未发现孕期过度增重与巨大儿发生风险存在统计学关联（OR＝1.41，95%CI：0.96~2.09，P＝0.084）。

（3）分娩方式与巨大儿发生的关系：多因素分析显示，生产巨大儿的孕妇更倾向于采用剖宫产（OR＝1.96，95%CI：1.29~2.99，P＝0.002）。

（4）新生儿性别与巨大儿发生的关系：多因素分析显示，新生儿男婴成为巨大儿的风险是新生儿女婴的2.56倍（OR＝2.56，95%CI：1.73~3.80，P＝0.000）。

我国巨大儿的发生率在不断上升，2006年中国CDC开展了一项全国14个省（自治区、直辖市）的43个城乡调查点^[9]，共涉及18 554名活产新生儿的专项调查，结果显示，我国2006年巨大儿发生率为6.5%，东、中、西部发生率分别为8.2%、5.9%、5.2%，城市为7.5%，农村为6.3%。上海市2008年通过随机抽查的方式调查了19个区（县）1999－2008年的巨大儿发生情况^[10]，结果显示，上海市巨大儿发生率平均为8.4%，2008年发生率为7.4%。本研究中巨大儿发生率与上述研究结果相近。

巨大儿是遗传和环境多方面因素共同作用的结果，受很多危险因素的影响。研究表明美国巨大儿的危险因素与母亲有关，包括年龄、吸烟、糖尿病、高血压、既往娩出过巨大儿或有流产史等^[11]。丹麦的一项回顾性流行病学调查显示^[12]，巨大儿发生的危险因素为母亲孕前身高过高和体重过重、孕周超过42周、男童、母亲不吸烟、母亲摄入低量咖啡因和母亲文化程度。中国CDC进行的一项大型横断面调查研究表明，我国与巨大儿发生有关的因素为孕周、母亲孕前BMI、孕期增重、妊娠合并糖尿病、羊水过多、母亲年龄、新生儿性别和所在的经济区域^[9]。上海市的一项回顾性流行病学调查发现上海市巨大儿发生的危险因素为产次、孕早期BMI、孕期增重、胎儿性别、孕期营养门诊咨询、糖尿病^[10]。不同国家、地区巨大儿发生的发病率和影响因素都存在一定的差异，因此有针对性的、本土化的巨大儿干预措施的研究至关重要，是后续干预实施的前提和基础。

孕前BMI是评估孕前母体营养状况的可靠指标，也是公认的巨大儿发生的高危因素。孕前BMI反映了孕前和怀孕初期的营养状况，孕前超重或肥胖可能产生代谢紊乱，引发妊娠高血压和糖尿病，造成胎儿巨大。孕前BMI的改变，相对于孕期的特殊生理心理情况以及各种孕期合并症的可能性，是容易实施干预措施的时期，可以同新婚教育以及孕前优生咨询相结合，干预环节越靠前，越容易取得好的干预效果。

孕期增重不足或增重过度，都可能增加不良妊娠结局的发生风险。为获得最佳妊娠结局，美国国家科学院医学研究所（IOM）在2009年制定了针对不同孕前BMI的孕期增重适宜范围^[13]。1项纳入了5 354项研究、涉及1 309 136名孕妇的大型Meta分析结果显示^[14]，孕期增重不足将有效降低巨大儿的发生风险（OR＝0.6，95%CI：0.52~0.68），而孕期过度增重则使巨大儿发生风险增加（OR＝1.95，95%CI：1.79~2.11）。本研究从孕妇队列中未发现巨大儿与孕期过度增重之间的明显相关性，一方面可能是结果受限于队列随访时间过短；另一方面，本研究孕期增重不足、孕期增重适宜以及孕期增重过度的分组，是根据美国IOM 2009年推荐的孕期增重范围进行的分组，对于该种分组范围是否适用于中国孕妇还有待于进一步的验证。

综上所述，本研究孕妇队列1年半的追踪随访结果表明，孕妇年龄、孕前BMI、孕次、产次、孕期增重、分娩方式、新生儿性别与巨大儿的发生有关。孕前超重或肥胖，将使巨大儿发生风险增加。因此，针对孕前体重控制的干预性措施对降低巨大儿的发生至关重要。加强孕前教育和咨询，增加体重控制咨询和干预咨询，可有效地预防和降低巨大儿的发生。