全国疫情数据分析显示，2015年新发现≥15岁HIV感染者中经异性性传播病例占66.7%，异性性传播已成为我国HIV的最主要传播途径^[1]。暗娼作为商业异性性传播的主体，对HIV的传播扩散影响重大。国外研究对暗娼的定义为：用性交换钱、毒品、物等资源的女性^[2-4]。国内研究对暗娼的定义为：生理上为女性、且自我报告在调查前一段时间内（前1、3或6个月内）与男性发生过商业性行为的女性^[5-7]。目前，安全套推广仍是预防暗娼感染和传播HIV的重要干预手段。在既往国内外文献中，安全套使用的概念有4种^{[6, 8-15]}：最近1次性行为使用安全套；最近一次性行为不使用安全套；坚持使用安全套定义为调查前一段时间内（前1、3或6个月内），坚持每次都用安全套；无保护性行为定义为调查前一段时间内（前1、3或6个月内），未能坚持每次都用安全套或最近1次性行为不使用安全套。

本文基于中国知网（CNKI）、万方数据库和PubMed数据库检索了国内外从2013－2017年发表的暗娼安全套使用相关所有流行病学研究文献（选用的中文检索词有暗娼、女性性工作者、安全套、无保护性、不安全性行为；英文检索词有female sex worker、FSW、prostitute、condom、condom use、Unsafe sex、unprotected sex，各检索词间用and或or连接）。中文数据库检索文献381篇，剔除非中文核心期刊文献184篇，剔除主题无关暗娼人群安全套使用文献90篇，剔除无以安全套使用为结局的多因素分析文献74篇，共纳入文献33篇；PubMed数据库检索文献162篇，剔除主题无关暗娼人群安全套使用文献111篇，剔除无以安全套使用为结局的多因素分析文献30篇，共纳入文献21篇，其中包含国内文献5篇；总计纳入有关暗娼安全套使用相关定量研究文献国内38篇、国外16篇，主要的暗娼安全套使用情况及影响因素研究结果见表 1。本文对暗娼安全套使用影响因素的研究进行综述，为暗娼人群的HIV干预、确定未来研究工作的方向提供参考。

一、个体因素

1.年龄：国内38个研究中，有12个研究^{[6, 8, 11, 16-24]}发现相比于小年龄组暗娼，大年龄暗娼较少可能与嫖客使用安全套，3个研究^{[15, 25-26]}显示出相反结果，其余研究^{[5, 7, 9, 27-38]}未发现年龄与暗娼商业性中安全套使用的统计学关联。国外研究均未发现年龄与暗娼商业性中安全套使用的统计学关联^{[10, 12-14, 39-47]}。年龄增大对暗娼使用安全套起到障碍作用，可能因为年龄增大，从事性交易时间有限且行业竞争力下降，为了挣更多的钱，与年轻暗娼竞争，她们会通过不使用安全套来取悦嫖客，以留住更多嫖客^{[6, 48]}；年龄大的暗娼性交易对象多是外来务工人员或老年男性，这类嫖客尤其不支持使用安全套^[48]

2.文化程度：国内有18个研究^{[5, 8-9, 11, 16-18, 20-21, 26-28, 30, 33, 38, 49-51]}、国外有3个研究^{[12-13, 47]}显示出文化程度高是暗娼使用安全套的保护因素，其余研究^{[6-7, 10, 14-15, 19, 22-23, 25, 29, 31-32, 34-37, 39-46]}未发现文化程度与暗娼商业性中安全套使用的统计学关联。文化程度高对安全套使用的促进，可能与文化程度高的暗娼风险意识、自我保护意识较高有关。还有研究显示，文化程度高的暗娼具有更强的协商安全套使用和拒绝不安全性行为的能力^[52]。

3.婚姻：婚姻对安全套使用的影响存在分歧，国内有3个研究^{[29, 35, 49]}、国外有4个研究^{[10, 14, 39, 41]}显示在婚是安全套使用的促进因素，但国内还有4个研究^{[8, 11, 20, 32]}、国外有1个研究^[12]显示在婚是安全套使用的障碍因素，其余研究^{[5-7, 13, 15-16, 18-19, 21-23, 25-28, 30-31, 33-34, 36-38, 40, 42-47, 50, 53]}未发现婚姻与暗娼商业性中安全套使用的统计学关联。在婚促进安全套使用可能因为在婚的暗娼与嫖客间协商安全套使用的能力更强、拒绝嫖客不安全性行为的能力更强^[52]。或在婚使暗娼更熟悉和接受安全套使用，且出于预防HIV、保护家庭的考虑，更可能使用安全套^[39]。在婚阻碍安全套使用可能因为需承担家庭经济、抚养孩子，金钱驱动降低了暗娼与嫖客间使用安全套的可能性^[48]。

4.对性传播疾病/艾滋病认知和风险意识：国内有20个研究^{[6-8, 11, 16-19, 22, 24, 26-27, 30-35, 49-50]}、国外有1个研究^[47]显示HIV知识知晓程度高是安全套使用的促进因素，其余研究^{[5, 10, 12-14, 25, 29, 37-46]}未涉及HIV知识知晓或未发现HIV知识知晓与暗娼商业性中安全套使用的统计学关联。对HIV知识的了解能促进安全套使用，但未必一定能提高安全套使用率。一项基于信息动机行为模型的研究表明，在考虑HIV预防动机、自我效能的情况下，暗娼对HIV知识信息的了解与安全套使用无关，预防动机、自我效能与安全套使用显著相关，但同时也不能否定HIV知识信息在性传播疾病/艾滋病预防中的重要性^[54]。

国内有2个研究^{[24, 33]}、国外有2个研究^{[10, 47]}显示，暗娼对HIV有高风险认知、暗娼与嫖客间不坚持使用安全套二者显著相关。但国内外也各有研究^{[43, 53]}显示有高风险认知的暗娼同时安全套使用率也较高。横断面研究不能确定因果时序性，这很可能是一种逆向因果，即因为暗娼未能坚持使用安全套，所以才会感知到HIV感染高风险^[10]。在横断面研究中，安全套使用调查的是前1个月/1周/1次的使用情况，风险认知是调查时的风险认知，这种调查获得的认知可能是行为的结果，也可能是一种长期认知状态的延续，是行为的诱因。

5.安全套使用的协商：国外研究显示^{[12, 14, 45]}，是否进行安全套使用的协商、协商的自我效能（即感知协商的难易程度）、有无协商策略均会影响安全套使用，纳入的国内研究无安全套协商相关内容。在国外文献中，暗娼与嫖客进行安全套使用协商的概念有4种不同的方式：“要求嫖客使用安全套”、“如果嫖客不使用安全套，拒绝发生性行为”、“如果一个嫖客不愿使用安全套，为了要更多的钱而拒绝和嫖客有性行为”、“说服一个不愿用安全套的嫖客使用安全套” ^{[12, 52, 55]}。协商的自我效能，指暗娼自我报告的在劝说/要求性伴使用安全套时感知的舒适度或难易程度^{[14, 45, 56]}。

研究显示，最近1次性行为前进行安全套使用的协商在最近1次性交时安全套使用的可能性是不协商的2.15倍（安全套使用率29.2%比13.6%，OR＝2.15，95%CI：1.28~3.59）^[12]。并且对进行安全套使用的协商感到困难的暗娼更可能和嫖客发生无保护性行为^[14]（表 1）。还有研究显示，不协商或没有策略的暗娼与性伴间坚持使用安全套的可能性较小^[57]。15%的暗娼与嫖客不协商或没有协商策略，67%的暗娼与非付费性伴不协商或没有协商策略^[57]。

二、性行为特征因素

1.嫖客类型：国内外研究^{[5, 20, 40, 43-44]}将暗娼商业性伴分为熟客（长期、多次性交易）和一般嫖客（临时、一次性交易）。纳入的横断面调查研究显示^{[5, 20]}，暗娼与熟客、一般嫖客的安全套使用率分别为（65.1%~73.1%）比（79.7%~83.1%）。国内一项横断面调查显示，与和同一名嫖客交易＜10次相比，和同一名嫖客交易≥10次的暗娼更可能不坚持使用安全套（安全套使用率61%比74.3%，OR＝0.48，95%CI：1.06~2.87）^[37]。可能暗娼与嫖客接触次数越多，增进了解与互信的同时越会不合理地认为对方健康，而减少安全套的使用。

此外，还有研究显示暗娼不坚持使用安全套和老年嫖客显著相关^[58]。老年嫖客在达到或维持勃起方面有困难，所以暗娼与老年嫖客不使用安全套，并认为不使用安全套是挣老年嫖客钱的唯一方式^[48]。暗娼还认为，老年嫖客不常出来嫖娼，他们相对比较安全，感染HIV的风险较低^[48]。很多老年嫖客防病意识差，本身也不愿使用安全套，研究显示，嫖客不愿意使用安全套是暗娼最近1次商业性行为中未使用安全套的主要原因^[8]。这些因素都降低了暗娼与老年嫖客间的安全套使用。

2.性交方式：阴道交、口交、肛交是最常见的性行为方式。肛交被社会普遍当作男男性行为的主要方式，而非异性性行为的方式。与阴道交相比，在生理方面，肛交提供了更大面积的黏膜接触、为病毒渗透提供更多可能，无保护肛交有更高的风险传播性传播疾病/艾滋病；在行为方面，肛交时安全套使用频率少、安全套破裂/滑脱更频繁^[59-61]。研究显示，既有阴道交又有肛交的性行为中安全套破裂的风险是只有阴道交的3.2倍（OR＝3.26，95%CI：1.17~9.03）^[60]。

国外研究显示，11%~23%的印度暗娼报告在过去1年里有肛交性行为^{[58, 62-63]}。在非洲性交易中肛交较常见，肯尼亚有40%暗娼报告经历过肛交^[64]。在科特迪瓦，暗娼过去1年在阴道交时从不使用安全套的比例占0%，有24%暗娼报告过去1年有过肛交，且在肛交时从不使用安全套的比例占28%^[59]。国内有关暗娼经历肛交比例的研究较少，高希海等^[65]的研究显示，14%暗娼发生过肛交行为。定性访谈显示，安全套不可及、戴安全套减少乐趣、肛交干燥插入肛门时不方便、肛交干燥产热易造成安全套破裂保护效果差和润滑剂的使用是异性肛交不坚持使用安全套的几个原因，其中，不方便是最主要的^[61]。

相比于阴道交、肛交，暗娼进行口交时安全套使用率都更低^[56]。一项以嫖客为对象的研究显示，嫖客性行为方式呈多样化趋势，阴道交、口交并存者占13%，口交时不使用安全套者占95%，这种现象在高档休闲娱乐场所如桑拿等普遍存在^[66]。以暗娼为对象的访谈显示她们都愿意进行口交行为，调查发现暗娼对“口交、肛交可以传播艾滋病”的了解不足^[67]。

3.从事性交易时间：国外研究^{[13-14, 46]}显示从业时间长是暗娼使用安全套的危险因素，国内研究^{[8, 15, 22, 38, 49]}中从业时间长对安全套使用的影响还存在分歧，既有显示障碍作用又有显示促进作用。从业时间长阻碍安全套使用，可能因为大多数嫖客更倾向于年龄小、刚入行、新面孔的暗娼^[65]。入行时间长的暗娼，嫖客减少，为了留住嫖客，会接受嫖客不使用安全套，而新入行的暗娼可能害怕得性传播疾病或怀孕而使用安全套^[13]。还有研究显示，提供“包夜服务”的暗娼更可能发生无保护性行为（发生率65.3%比19.3%，OR＝5.97，95%CI：3.17~11.23）^{[9, 37]}。可能因为“包夜服务”时间长，会与嫖客发生不止1次的性行为，甚至尝试肛交、口交等多种性交方式，防病意识降低，安全套使用减少；而且“包夜服务”中有较大可能饮酒或吸食新型毒品，造成精神亢奋、行为不受控制，安全套使用减少^{[9, 37]}。

三、环境因素

1.性交易场所：国内暗娼相关研究，根据性交易费用和场所类别，将性交易场所分为高、中、低3档^{[8, 22, 37]}，还有研究以固定、非固定划分^{[33, 51]}。国外研究多以室外/基于街头、室内/基于场所划分性交易场所^{[12, 40]}。场所档次类别与安全套使用相关，国内研究显示场所档次高是安全套使用的保护因素^[37]（表 1）。国外研究显示，相比于室外/基于街头，室内/基于场所的性交易是暗娼安全套使用的保护因素^{[12, 40]}（表 1）。与基于场所相比，基于街头的环境需要暗娼在较短时间内完成性交易，降低了暗娼协商安全套使用、拒绝无保护性的能力，限制了安全套使用^{[52, 55]}。街头环境使暗娼更易受到警力袭查，由于警力存在会使暗娼仓促协商，而基于场所的暗娼有管理者的保护网络支持，能减少受到警力的影响^[4]。研究表明，在酒吧/娱乐场所提供性交易的暗娼更容易遭受嫖客暴力，使其对协商的控制、安全套获取减少^{[4, 68]}。这些基于性交易场所环境所衍生的隐性因素如暴力、仓促协商、安全套获取受限等都最终会影响安全套使用。

2.暴力：国内外均有研究显示^{[14-15, 42, 51]}，经历暴力是暗娼安全套使用的危险因素。暴力的测量是暗娼自我报告的结果。一项纳入20个国家的41个研究的系统综述显示，暗娼一生中经历暴力的比例45%~75%，过去1年中经历暴力的比例32%~55%^[69]。暗娼遭受的暴力主要来自性交易（嫖客、皮条客、老板、警察等）和家庭生活（丈夫、男友、亲朋等），以身体暴力、性暴力和心理暴力的形式呈现。身体暴力包括推搡/打耳光/击打/脚踢/殴打/伤害/窒息（掐脖子）/烧伤和武器威胁（枪、刀等）^{[4, 70]}。性暴力包括强迫性行为，不愿意发生性行为时，被强迫发生性行为^{[14, 44, 70]}。心理暴力包括侮辱/嘲讽/威胁/屈辱/骚扰/蔑视/故意疏忽各种形式的情绪支持或勒索^[70]。

研究显示，性交易过程中遭受过嫖客暴力的暗娼坚持安全套使用的可能性更低（安全套使用率24.5%比41.4%，OR＝0.58，95%CI：0.35~0.97）^[51]。曾经历过性暴力的暗娼最近1个月商业性中发生无保护阴道交的可能性是未经历过的1.49倍（经历性暴力的暗娼发生无保护阴道交率36.2%，OR＝1.49，95%CI：1.18~1.88）^[14]。除降低安全套的使用率外，身体暴力、性暴力还会增加安全套破裂的风险^[70]。经历性暴力会使暗娼感到与嫖客协商使用安全套困难，性威胁、强迫性会使暗娼协商使用安全套的热情减退，进而影响安全套使用^{[14, 70]}。曾经历过暴力会使暗娼因担心再遭受暴力，而减少安全套使用的协商进而影响安全套使用^[70]。

四、预防干预服务

1.接受过安全套推广：国内38个研究中，有5个研究^{[8, 16, 24, 30, 34]}显示接受过安全套推广是暗娼安全套使用的促进因素，其余研究^{[9, 15, 19, 27, 29, 31, 33, 35, 37-38, 49-50]}未发现接受安全套推广与暗娼商业性安全套使用间的统计学关联。国外也有研究表明，免费获取安全套可以增加暗娼与嫖客间坚持使用安全套的可能性^[40]。

即便暗娼有足够的安全套可用，也不能保证坚持安全套使用。印度一项定性研究显示，暗娼虽可获取安全套，但若嫖客愿为无保护性支付更多钱，暗娼会同意不用安全套；还有暗娼表示当嫖客拒绝用套时，担心若再坚持用套，嫖客数会减少影响收入，因此暗娼会同意不使用安全套^[71]。国内一项定性研究显示，即便暗娼能认识到合理使用安全套是有效预防HIV的手段，但仍可能不坚持用套，因为对性伴的信任、挣更多钱的经济动机也会使暗娼同意不使用安全套^[72]。

2. HIV咨询与检测：国内38个研究中，有10个研究^{[11, 15-16, 25, 29, 33, 35, 38, 49-50]}显示最近1年做过HIV检测会促进暗娼在最近1次/1个月商业性行为中安全套的使用，1个研究^[30]显示最近1年接受过HIV检测是安全套使用的障碍因素。国外也有研究^{[45, 47]}显示过去1年做过HIV检测会促进暗娼与嫖客间的安全套使用。但国内外均有研究^{[7, 10, 19, 27, 41]}未发现做过HIV检测与暗娼商业性行为的安全套使用间的统计学关联。做过HIV检测对商业性中安全套使用的促进作用，可能与接受过HIV咨询检测的暗娼风险意识、自我保护意识较强、且在检测咨询过程中接收到更多健康信息有关。

目前，HIV检测现已不单局限于HIV自愿咨询与检测（VCT）、外展干预检测等形式，一项基于网络的横断面调查显示HIV自我检测在MSM中的比例为28.7%^[73]。同样作为艾滋病高危人群的暗娼是否也存在HIV自我检测，流行现状如何，多样的HIV检测方式、检测频率、检测结果对暗娼安全套使用是否存在影响也有待进一步探究。

综上所述，暗娼安全套的使用在不同类型性伴间、不同性行为方式上均存在差别，且受性传播疾病/艾滋病认知和风险意识、从事性交易时间长短、是否提供“包夜服务”、安全套使用协商、暴力等多种因素的影响。推广安全套使用依然是预防暗娼感染和传播HIV的重要手段，除了年龄、文化程度、婚姻这些外界不能干预的因素外，切实地提高暗娼安全套使用率，需从提高暗娼HIV风险意识、考虑性服务形式多样化、性行为对象、性行为方式、安全套使用的协商和协商策略推广入手。提高暗娼对无保护性阴道交、肛交、口交的风险意识，在提供性行为方式更多样的服务（如包夜服务）时更可能发生无保护性更应坚持安全套的使用，提高暗娼和嫖客在性交前进行安全套使用的协商的意识，并推广安全套协商的策略，提高暗娼和所有性伴协商使用安全套的信心。

利益冲突: 无