胎盘早剥（placental abruption）是指在孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，是一种妊娠晚期的严重并发症，也是导致孕产妇发病和围产儿死亡的重要原因。由于研究方法不同，胎盘早剥在不同国家和地区的发生率不同，报告发生率从0.4%~0.5%到3.5%~3.8%不等^[1-5]。目前，我国仍缺乏多中心大样本的关于胎盘早剥的流行病学调查研究。本研究根据河北省妇幼监测信息管理系统的数据，分析河北省22家医院2013—2016年胎盘早剥的流行病学特点及危险因素，为加强胎盘早剥的预测和管理，有针对性地进行早期防治及改善母婴结局提供依据。

对象与方法

1.调查对象：2013年1月1日至2016年12月31日，河北省妇幼保健中心危重孕产妇监测信息管理系统（网络直报）。监测系统包括河北省15个县（市、区）的22个监测点（医院），其中省、市级医院7所，县级医院15所。监测点覆盖河北省内除廊坊市外的每个地区，且涵盖不同级别的医院。每个监测点录入所有住院分娩的病例。每所医院年分娩量均＞1 000例。

本研究采用全国妇幼卫生监测办公室设计的中国危重孕产妇医院监测《孕产妇个案调查表》进行信息收集，内容包括既往孕产情况、本次分娩情况、妊娠合并症及并发症情况。在每所监测医院选派专人进行统一培训负责表卡的填写和上报工作，并定期通过省、市、县三级妇幼保健网络对上报资料进行质量控制，避免漏报。数据统计纳入2013—2016年所有出院的＞20周的分娩产妇。该调查得到河北省妇幼保健中心伦理委员会审批。

2.研究方法：纳入标准：网络直报中各监测点报告的胎盘早剥病例，均为按出院时间统计的终审病例，删除资料缺失、重复报告、统计上有明显错误和未分娩的病例。当有以下临床表现时可定义为疑似胎盘早剥：①腹痛伴或不伴有阴道出血，同时强直性子宫收缩或子宫张力增高，胎儿窘迫或死亡；②超声可见胎盘增厚或胎盘后血肿血块；所有病例最终通过产后病理检查确诊，胎盘母体面有凝血块或压迹。根据孕产妇的一般人口学特征，分析胎盘早剥疾病的地区、时间和人群分布特征，以及孕产妇合并症、孕周、产次、孕次、贫血、既往剖宫产史、肝病、肾病和糖尿病等与胎盘早剥患病的相关性。

3.统计学分析：对河北省胎盘早剥的危险因素进行横断面的研究。采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，正态分布的计量资料以x±s表示；计数资料以人数和构成比表示，采用χ²检验进行组间比较。采用单因素和多因素logistic回归分析方法分析胎盘早剥的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般人口学特征：2013年1月1日至2016年12月31日期间河北省22所监测医院共报告入院孕产妇230 863例，剔除资料不全者11 983例，最终纳入统计分析者218 880例，其中669例被诊断为胎盘早剥，发生率为0.31%（669/218 880）。见表 1。

2.流行病学特征：

（1）时间分布：每年各月发生胎盘早剥的人数及发生率见图 1，各月发生率之间差异无统计学意义（P=0.575）。春季（3—5月）发病183例（0.35%）、夏季（6—8月）发病150例（0.27%）、秋季（9—11月）发病175例（0.30%）、冬季（12月至次年2月）发病161例（0.31%），季节间发生率差异无统计学意义（P=1.171）。

（2）地区分布：河北省内不同地区孕妇胎盘早剥发生率各不相同，其中保定市发生率（0.50%）最高，石家庄市（0.40%）次之，张家口市（0.02%）和承德市（0.04%）发生率较低，各地区之间发生率差异有统计学意义（P＜0.01）。

（3）空间分布：218 880例住院孕产妇中，省市级医院分娩101 660例，县乡级医院分娩117 220例，其中省市级医院检出胎盘早剥者503例，县乡级医院检出166例，省市级胎盘早剥发生率（0.49%）明显高于县乡级（0.14%），差异有统计学意义（χ²=222.858，P＜0.01）。一级医院胎盘早剥发生率为0.07%，二级医院为0.16%，三级医院为0.79%，不同等级医院的发生率差异有统计学意义（χ²=521.942，P＜0.01）。见表 2。

（4）年龄分布：在纳入分析的218 880例孕产妇中，生育年龄（27.87±4.50）岁，胎盘早剥发病年龄（28.76±5.02）岁。按年龄分组后发现，发生率最高的是≥35岁组，其次是＜20岁组，年龄组间差异有统计学意义（χ²=28.895，P＜0.01）（图 2）。

（5）胎盘早剥危险因素的logistic回归分析：胎盘早剥作为因变量，危险因素作为自变量。单因素logistic回归分析显示，慢性高血压、妊娠合并高血压、轻、重度子痫前期、贫血、肾病、产次、孕次、剖宫产史和孕周是胎盘早剥的危险因素。多因素logistic回归分析显示，妊娠合并高血压、轻、重度子痫前期、贫血和孕周是胎盘早剥的独立危险因素。见表 3。

讨论

胎盘早剥是产科的急危重症，可造成围产儿死亡、窒息，孕产妇的大出血、休克、弥散性血管内凝血等，其发病突然，病情进展迅速，目前尚无有效的预测手段，所以了解其危险因素，对高危人群加强监护非常重要。2013—2016年河北省住院分娩孕产妇胎盘早剥总体发生率为0.31%，低于其他研究（0.46%~2.1%）^[1-5]，可能与其研究地区、医院级别和等级不同有关。本研究为连续4年的多中心横断面调查，监测点分布具有地区和医院水平代表性，相对更能够反映河北省人群胎盘早剥的患病情况。

河北省胎盘早剥发生率不存在季节性差异，与Mankita等^[6]研究一致。胎盘早剥整体发病趋势符合南高北低、区域性的经济中心高于周边地区的特点，可能与空气污染有关。保定及石家庄市的发生率是张家口及承德市的10~25倍，可能与保定及石家庄市空气污染较为严重，而承德和张家口市属于空气质量较好有关。有研究表明，发生胎盘早剥的危险性增高与怀孕母亲接触到元素碳的多少及短暂暴露于NO₂有关^[7-8]，但该关联仍需要进一步的研究证实。

孕产妇胎盘早剥在不同级别医院的发生率差异有统计学意义。省市级医院分娩的孕产妇胎盘早剥发生率（0.49%）明显高于县乡级医院（0.14%），且孕产妇分娩的医院等级越高胎盘早剥发生率越高（三级医院＞二级医院＞一级医院）。这一现象可能与重症胎盘早剥病例属危重孕产妇多数按照我国危重孕产妇救治的分级诊疗和转诊制度转到三级医院进行救治，从而导致级别越高的医院收治危重产妇的病例比例越高。因此，高级别医院进行孕期保健和住院诊治的具有合并症和并发症的高危孕产妇比例更高，而妊娠合并症是胎盘早剥的危险因素之一，从而增加了胎盘早剥发生率。另外，由于胎盘早剥没有明确的产前诊断金标准，不同医院对轻症患者的诊断水平不同，省市级别医院对胎盘早剥的相对识别能力更高，导致产前诊断率更高，相应的产后确诊率也更高。

胎盘早剥在年龄上的分布呈“J”型分布，年龄在≥35岁和＜20岁组发生胎盘早剥的风险较大，≥20岁人群的发生率随着年龄增加而增加，与国外研究一致^[9-10]。胎盘早剥在不同孕周均有发病，以＜28周作对照，33~周是其发生胎盘早剥的31.87倍，＞37周随着孕周的增加，胎盘早剥的发生逐渐减少，与Hasegawa等^[11]研究结果类似，但也有研究发现＜37周发生的胎盘早剥占所有胎盘早剥的40%~60%^{[4, 6, 12-15]}。手术史、多次分娩史和贫血均是胎盘早剥的危险因素。剖宫产史对胎盘早剥的影响仍存在争议，有研究认为剖宫产史不是胎盘早剥的独立危险因素，但也有研究认为有剖宫产史的妇女发生胎盘早剥的风险增加了2~5倍^[9]。

本研究的单因素分析结果显示，妊娠期高血压疾病、贫血、子痫前期等妊娠期合并症均为胎盘早剥的危险因素，但校正其他混杂因素之后，合并慢性高血压者与胎盘早剥的发生没有相关性，而合并有重度子痫前期的孕妇比没有合并者发生胎盘早剥的风险增加4.72倍，可能与子痫前期的胎盘螺旋动脉重塑障碍、浅着床、缺血缺氧有关；控制患者的血压，可以减少发生胎盘早剥的风险^[16]，提示应重视有合并症和并发症的高危孕妇的管理，积极治疗，严密监测母婴情况，早诊早治。

本研究存在局限性。首先，本研究只分析整理了危重孕产妇监测信息管理系统的数据，可能会遗漏掉部分轻症患者，使胎盘早剥的患病率被低估；另外，本研究为横断面调查，仅提供病因的线索，不能得出因果关系，所观察到的相关因素与胎盘早剥的关系仍需进行长期的纵向观察及相关前瞻性的研究，以期更加全面地了解胎盘早剥的危险因素。

综上所述，河北省胎盘早剥发生率低于我国平均水平。因胎盘早剥相关的危险因素较为复杂，应针对不同地区采取个性化措施，加强育龄期女性孕前胎盘早剥相关知识的普及和宣教，对高危人群加强监护。医院也应加强多学科管理，切实做好胎盘早剥的早期预防、诊断、治疗和预后管理。

利益冲突 无