WHO数据显示，截至2017年全球存活的3 690万HIV感染者中有2 170万人正在接受抗病毒治疗^[1]。文献显示无论高收入或中低收入国家^[2-5]，抗病毒治疗前HIV-1耐药患者发生病毒学抑制失败的风险均较高。四川省凉山彝族自治州（凉山州）自1995年首次发现报告HIV感染者后，艾滋疫情不断扩大蔓延，HIV感染率居高不下^[6]。HIV/AIDS抗病毒治疗人群的HIV-1耐药率偏高^[7]，且凉山州注射吸毒人群的抗病毒治疗药物暴露时间长、依从性差、治疗效果不佳均可能是当地抗病毒治疗效果的障碍^[8]。联合国艾滋病规划署提出到2020年力争实现“三个90%”艾滋病防治目标之一就是90%接受抗病毒治疗的HIV感染者病毒得到抑制^[9]。本研究分析凉山州HIV/AIDS抗病毒治疗前HIV-1耐药情况及其影响因素，为预防HIV-1耐药毒株的传播提供参考依据。

对象与方法

1.研究对象：纳入标准：①HIV感染者；②户籍为凉山州；③年龄≥18岁；④抗病毒治疗信息系统为未接受抗病毒治疗；⑤已签署知情同意书。按开始抗病毒治疗时间先后顺序入组。招募2017年1月1日至6月30日、2018年1月1日至6月30日开始抗病毒治疗的HIV感染者。

2.调查方法：按照2014年WHO耐药监测指南抗病毒治疗前耐药监测方案^[10]。采用横断面调查方法，结合凉山地区实际情况和项目实施要求，分别于2017年1月1日至6月30日、2018年1月1日至6月30日，在凉山州西昌市、布拖县、美姑县、会理县、金阳县、昭觉县、越西县、雷波县和普格县9个市（县）开展HIV耐药性横断面调查，调查内容包括：出生日期、性别、婚姻状况、民族、文化程度、感染途径，采用EDTA抗凝采血管采集静脉血，血样保存于-80 ℃，统一运送到中国CDC进行检测。

3.实验室检测及数据处理：使用QIAsymphony SP仪器（凯杰企业管理有限公司）全自动提取HIV-1 RNA。通过in-house方法，巢式扩增HIV-1 pol区，对应国际标准参考株HXB2的位置为2 253~3 553。获得序列后，采用Sequencher 4.10.1软件拼接、BioEdit 7.0软件进行比对、校对及清理。根据邻接法（Neighbor-Joining）构建系统进化树，bootstrap设置为1 000且校验值≥70%判定同一亚型；采用斯坦福大学（https://hivdb.stanford.edu）HIVdb数据库进行耐药判定，耐药标准为2014年WHO耐药监测指南推荐的12种监测药物中有≥1种耐药评分≥15^[10]，即判为耐药。调查时CD₄⁺T淋巴细胞计数（CD₄）检测由当地CDC完成。为避免耐药位点间的趋同进化作用，去除43个耐药相关位点密码子后^[11]，运用HyPhy 2.2.4软件和Cytoscape 3.6.1软件进行HIV-1传播网络分析。

4.统计学分析：采用EpiData 3.1软件建立和整理数据库。HIV-1基因序列相关工作按照标准化操作程序双人独立完成^[11-12]。采用SAS 9.3软件进行统计分析。采用单因素logistic回归模型筛选自变量，同时结合专业知识，进行多因素logistic回归分析HIV/AIDS抗病毒治疗前HIV-1耐药相关影响因素。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.人口学特征及HIV-1亚型分布：横断面调查522例HIV/AIDS中有464例研究对象获得HIV-1 pol基因序列。研究对象以18~49岁（占84.0%，390/464）、男性（占63.6%，295/464）、已婚（占67.9%，315/464）、彝族（占72.2%，335/464）、小学及以下文化程度（占77.8%，361/464）、异性性传播（占63.1%，293/464）和注射吸毒传播（31.5%，146/464）为主。CD₄＜350个/μl的占50.2%（233/464）。HIV-1毒株以CRF07_BC亚型为主（88.6%，411/464），CRF08_BC、CRF01_AE、CRF62_BC、C和独特重组型（URFs）多个亚型共存。见表 1。

2. HIV-1耐药情况：HIV-1耐药率为9.9%（46/464）。非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）耐药率为6.7%（31/464），核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）耐药率为1.9%（9/464），蛋白酶抑制剂（PI）耐药率为0.4%（2/464）。有11例研究对象携带耐药位点K103N/DN/KN针对依非韦伦（EFV）、奈韦拉平（NVP）高度耐药。2例研究对象均对司他夫定（D4T）、依非韦伦（EFV）、奈韦拉平（NVP）耐药。1例研究对象对除了达芦那韦（DRV）和齐多夫定（AZT）外的10种抗病毒药物均高度耐药。见表 2。

3. HIV-1传播网络：在0.1%~2.0%的基因距离间，0.5%基因距离阈值下单一趋势且传播簇数最多。在此阈值条件下，464例研究对象共有101例进入传播网络，入网率为21.8%。共鉴别出43个传播簇，传播网络中包含D67、K103、E138、V179、M184、H221耐药突变位点，≥3个节点的传播簇共11个。分析结果显示，金阳县内异性性传播与注射吸毒混合传播簇（传播簇1）为CRF07_BC亚型并携带K103耐药突变位点；在西昌市已婚中老年男性通过异性性传播的成簇传播（传播簇2）为URF_01BC亚型，且均携带E138及V179耐药突变位点；其余≥3个节点传播簇内未发现耐药毒株。见图 1与表 3。

4.抗病毒治疗前HIV-1耐药相关影响因素logistic回归分析：单因素和多因素logistic回归分析结果显示，与异性性传播人群相比，注射吸毒人群的耐药风险较高（OR=2.55，95%CI：1.35~4.82；aOR=3.03，95%CI：1.40~ 6.54）。其他因素与HIV-1耐药均无统计学关联。见表 3。

讨论

根据2014年WHO耐药监测指南推荐方法^[10]，本研究的HIV-1耐药率为9.9%。2007-2009年非洲HIV/AIDS抗病毒治疗前HIV-1耐药率为7.0%^[3]，近年来，纳米比亚、喀麦隆、墨西哥和阿根廷的抗病毒治疗前HIV-1耐药率分别为12.7%、10.4%、15.5%和14.0%^[13-16]。本研究的抗病毒治疗前NNRTI耐药率是6.3%，纳米比亚、喀麦隆、墨西哥、阿根廷则分别为11.9%、10.0%、10.6%和11.0%^[13-16]，采用NNRTI药物为基础一线治疗方案的HIV感染者中，NNRTI耐药率远高于NRTI及PI的耐药率^[13-16]。如果NNRTI耐药率＞10%，需更换一线治疗药物^[17]。无论是与我国总体耐药情况相比，还是与北京市、河南省相比^[18-20]，凉山州抗病毒治疗前人群HIV-1耐药率、NNRTI耐药率均较高，而NNRTI药物作为基础一线治疗方案，如果某个地区抗病毒治疗效果较差，则总体耐药率上升，增加HIV二次传播风险。

注射吸毒人群的HIV-1耐药风险高于异性性传播人群，与以往研究结果类似^[21]。NNRTI、NRTI和PI均耐药者为注射吸毒感染，对ATV、LPV、ABC、D4T、DDI、FTC、3TC、TDF、EFV和NVP均高度耐药。与异性性传播相比，注射吸毒人群因缺乏黏膜屏障作用，HIV感染的亚型可能较多，存在耐药毒株的可能性较大，接触耐药药物后，耐药毒株可变为优势毒株进一步传播^[22]。与此同时，该地已出现2种感染途径跨地区相互传播，对于其毒株多样性变化及耐药相关性有待进一步考证。

本研究的主要流行亚型为CRF07_BC，与该地区的以往研究结果相似^[23]。2017年报道了该地区的1条URF_01BC近全长基因序列^[24]，该毒株以CRF01_AE为骨架，pol区含有一个亚型B的区段和gag-pol区中有2个亚型C区段，独特的断点结构明显不同于已报告的其他CRF01_AE / B′/ C重组，且pol区含有V179耐药突变位点。就耐药毒株而言，因耐药毒株无药物压力会逐渐被野生株取代，以多种形式存在于宿主体内，可在耐药药物的作用下，耐药毒株会快速发展成优势毒株，不仅成为耐药毒株的传播来源^[22]，而且影响这些人的抗病毒治疗效果。本研究中，4株URF_01BC毒株不仅携带原有的V179耐药位点突变，还出现了E138耐药位点突变，提示有NNRTI药物耐受风险，而且有HIV-1耐药毒株传播的情况发生，均在西昌市中老年已婚男性中成簇传播，建议密切监测HIV-1耐药毒株的传播情况，防止其进一步扩散。

传播网络监测平台已应用于美国及加拿大，实时观测耐药传播情况，及时发现耐药传播簇并采取干预措施^[25-26]。本研究使用0.5%为基因阈值构建传播网络，≥3个节点传播簇在本地区内同一高危人群间传播的占比63.6%，仅3个传播簇内出现西昌市与会理县、布拖县跨地区传播现象。

本研究存在不足。研究对象入网率偏低^[27]，可能是抽样误差或感染时间过长造成的^[26]。因研究现场地貌复杂，经济和交通欠发达，样本保存条件受限，只能采用方便抽样方法，可能存在样本选择性偏倚。

综上所述，凉山州HIV/AIDS抗病毒治疗前的HIV-1耐药率较高，且有新型重组毒株URF_01BC亚型携带相关耐药突变位点的成簇传播，建议加强HIV-1耐药毒株传播的预防工作，加大高耐药地区的HIV-1耐药毒株监测，降低耐药对抗病毒治疗的效果。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 凉山彝族自治州CDC边仕超、王菊，西昌市CDC殷俊，越西县CDC谭敏，昭觉县CDC阿子罗林，金阳县CDC蒋燕，会理县CDC唐衡艳，布拖县CDC阿皮拉则，雷波县CDC晏兴冰以及其他同事和各项目点志愿者的支持和帮助