妊娠高血压综合征是妊娠期特有的严重危害母婴健康的疾病，是围孕期妇女与新生儿死亡的重要原因之一^[1-4]，也是影响新生儿出生体重的重要因素之一^{[1, 5]}。我国妊娠期高血压疾病发病率为9.4%~10.4%^[6]。小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)是指出生体重低于同胎龄平均体重的P₁₀者^[7]，是引起新生儿发病和死亡的第二大原因^[8]。既往研究提示妊娠高血压综合征及不良妊娠史可增加SGA发生的危险性^[9-11]，但样本量较小。本研究通过大规模人群调查研究，进一步探讨妊娠高血压综合征对SGA的影响，并分析其与既往早产史的交互作用，为预防和控制SGA提供参考依据。

1.资料来源：来源于2013年7-12月在陕西省开展的“陕西省出生缺陷现况及其危险因素调查”的横断面调查，选择其中怀孕且结局明确15~49岁育龄妇女及其子女，纳入标准：①陕西省常住居民；②孕妇妊娠结局明确，单胎、活产；③新生儿胎龄、出生体重数据无缺失；④调查对象均签署知情同意书。排除大于胎龄儿2 067例，最终将资料完整且符合标准的25 751例育龄妇女及其子女纳入分析。本研究通过了西安交通大学医学伦理审查委员会批准(审批文号：2012008)。

2.研究方法：根据城乡比例并考虑人口密集度和生育水平，采用分层多阶段随机整群抽样方法，于陕西省内随机抽取10个城区和20个县，从中分别随机抽取3个街道办事处和6个乡，每个街道办事处和乡再分别随机抽取6个社区/村，每个社区/村随机调查60名和30名符合条件的育龄妇女^[12-13]。采用自行设计的调查问卷，由经过培训的西安交通大学公共卫生学院研究生采用面对面调查方式收集相关信息，孕产史、孕期保健、孕期生活方式中的部分信息通过调查对象回忆获得。本研究主要涉及的信息包括育龄妇女及新生儿人口学信息(妇女户籍、婴儿性别、母亲年龄、母亲受教育年限、家庭月收入、支出和所有物等)、产前保健(接受优生优育咨询、产检次数、产检医院等)、孕前3个月至整个孕期之间被动吸烟、存在家庭关系不和(婆媳关系不和/争吵/打骂等家庭暴力)与负性情绪(情绪低落/烦躁易怒/焦虑/有自杀想法)、叶酸服用和钙剂服用、既往生育史及疾病史等。

3.研究指标及定义：SGA为胎儿出生体重低于同胎龄出生体重的P₁₀者，适于胎龄儿为同胎龄儿平均出生体重的P₁₀~P₉₀者，以我国2011-2014年出生的单胎不同胎龄儿出生体重曲线为判定标准^[7]。妊娠高血压综合征：孕期20周后，全身小血管痉挛而引起的妊娠期疾病，主要临床表现为水肿、高血压及蛋白尿，且由县级及以上医院明确诊断。早产史：经产妇中，既往妊娠胎儿娩出＜37周。

4.质量控制：调查前进行严密的科研设计，制定严谨的科研计划，通过预调查进一步完善调查实施细则，调查员均经严格的统一培训并考核合格，熟练掌握询问技巧及调查表填写要求，调查问卷实行三级审核，调查人员现场审核、交换检查、负责人全面检查，同时在每个区(县)调查结束后，随机选择5%的已调查对象进行重复调查，以保障数据真实可信。

5.统计学分析：采用EpiData 3.1软件进行双录入及逻辑纠错并建立数据库，计数资料采用百分比描述，计量资料采用x±s表示，率的比较采用χ²检验。采用SAS 9.4软件进行数据清理及SPSS 18.0软件进行数据分析，所有检验采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。根据研究对象家庭经济情况构建家庭财富指数，以综合评估调查对象的经济状况。构建指标包括研究对象的家庭月收入及支出、住房、用车等生活所有物，通过主成分分析获得反映家庭综合经济水平的综合得分，称为家庭财富指数，该指数得分越高表示家庭经济状况越好，并根据三分位数分为贫困、中等和富裕，以反映个体间相对经济水平^[14]。分析步骤：①通过单因素分析不同混杂因素条件下，SGA发生率的差异，进而筛查可能影响SGA的潜在混杂因素；②在初产妇中，通过单因素分析(χ²检验)及多因素分析(非条件logistic回归)研究妊娠高血压综合征与SGA风险的关联；③在经产妇中，通过单因素分析(χ²检验)、多因素分析(非条件logistic回归)及交互效应分析研究妊娠高血压综合征、早产史与SGA的关联^[15-16]。

1.一般情况：共获得育龄妇女及其生育子女25 751例，末次早产发生率为2.13% (548/25 751)，末次低体重发生率为3.59%(924/25 751)，适于胎龄儿21 761例(84.51%)，SGA 3 990例(15.49%)。初产妇60.55%(15 592/25 751)，经产妇39.45%(10 159/25 751)，经产妇既往早产史发生率为1.89% (192/10 159)。陕南地区5 152例(20.01%)，陕北地区6 613例(25.68%)，关中地区13 986例(54.31%)；农村20 579例(79.92%)，城市5 172例(20.08%)；男婴14 075例(54.66%)，女婴11 676例(45.34%)；母亲年龄(26.49±4.71)岁，母亲受教育年限≤9年15 980例(62.06%)，＞9年9 771例(37.94%)。见表 1。

表 1 陕西省单胎小于胎龄儿影响因素

表选项

2.SGA影响因素的单因素分析：单因素分析显示：婴儿性别与SGA发生无关(P＝0.270)；育龄妇女居住在城市、年龄25~岁组、受教育年限＞9年、家庭财富指数富裕、接受优生优育咨询、产检次数≥7、产检医院在县级以上医院、围孕期服用叶酸、围孕期服用钙剂者SGA发生率低，差异有统计学意义；被动吸烟、家庭关系不和、负性情绪者SGA发生率高，差异有统计学意义。见表 1。

3.初产妇妊娠高血压综合征与SGA的相关性分析：研究共纳入初产妇15 592例，其中妊娠高血压综合征222例(1.42%)。单因素分析显示，妊娠高血压综合征组SGA的发生率(19.37%)高于非妊娠高血压综合征组(15.35%)，差异无统计学意义(P＝0.100)。见表 1。以SGA为因变量，以妊娠高血压综合征为自变量，以城乡、婴儿性别、母亲年龄、母亲受教育年限、家庭财富指数、接受优生优育咨询、产检次数、产检医院、被动吸烟、家庭关系不和、负性情绪、围孕期服用叶酸、围孕期服用钙剂为协变量建立logistic回归分析，结果显示，在初产妇中，孕期患妊娠高血压综合征可增加SGA的发生风险(OR＝1.43，95%CI：1.02~2.00，P＝0.041)。

4.经产妇妊娠高血压综合征、既往早产史与SGA风险的相关性及交互效应分析：研究共纳入经产妇10 159例，其中妊娠高血压综合征178例(1.75%)，既往早产史者192例(1.89%)。单因素分析显示，妊娠高血压综合征组SGA的发生率(21.35%)高于非妊娠高血压综合征组(15.52%)，差异有统计学意义(P＝0.034)，既往早产史者SGA发生率(22.92%)高于无既往早产史者(15.48%)，差异有统计学意义(P＝0.005)，见表 1。当不考虑交互作用时，以SGA为因变量，以妊娠高血压综合征、早产史为自变量，以城乡、婴儿性别、母亲年龄、母亲受教育年限、家庭财富指数、接受优生优育咨询、产检次数、产检医院、被动吸烟、家庭关系不和、负性情绪、围孕期服用叶酸、围孕期服用钙剂为协变量建立logistic回归分析，孕期患妊娠高血压综合征(OR＝1.47，95%CI：1.02~2.12，P＝0.041)可增加SGA的发生风险；既往早产史(OR＝1.75，95%CI：1.24~2.47，P＝0.002)可增加SGA的发生风险(模型1)。当考虑妊娠高血压综合征、既往早产史对SGA的发生可能存在交互影响时，在模型1的基础上，引入妊娠高血压综合征×早产史建立模型2，结果显示，妊娠高血压综合征主效应与SGA发生风险增加存在相关趋势(OR＝1.34，95%CI：0.91~1.96，P＝0.138)，但是无统计学显著性；既往早产史主效应(OR＝1.61，95%CI：1.13~2.31，P＝0.009)可增加SGA的发生风险；妊娠高血压综合征和早产史与SGA发生存在交互作用(OR＝5.93，95%CI：1.19~29.61，P＝0.030)(模型2)。见表 2。

表 2 经产妇妊娠高血压综合征、既往早产史与SGA发生风险的相关性及相乘交互作用分析

表选项

本研究结果显示，妊娠高血压综合征可使SGA的发生风险增加；且结果显示SGA发生率为15.49%，与国内王颖等^[11]的研究结果(12.53%)和国外Kildea等^[17]的研究结果(16.3%)相近。同时本研究结果显示，2010-2013年陕西省育龄妇女末次活产单胎新生儿早产儿发生率为2.13%，经产妇既往早产率为1.89%，与Newnham等^[18]报道的我国江苏省城乡居民的早产率(2.6%和2.9%)相近。国内外研究结果显示，妊娠高血压综合征使SGA发生的风险增加^{[9-11, 19-21]}，本研究结果与之类似。且在经产妇中，既往早产史可使妊娠高血压综合征者SGA发生风险进一步升高，即两者对SGA的发生存在交互效应。既往有早产史的孕妇应当特别关注妊娠高血压综合征对胎儿的不良影响，在产前保健过程中做好应对准备。

本研究存在局限性。首先，本研究是观察性研究，不能验证因果关系；其次，本研究中部分信息(如家庭关系和睦程度、负性情绪等)是基于调查对象的回顾所得，所以存在一定的信息偏倚。为消除偏倚本研究采取一系列的措施，包括制定标准详细的结构化问卷帮助妇女准确回忆以减少偏倚，在正式调查前，先进行预调查，完善调查计划和实施细则等。第三，由于数据信息有限，本研究无法进行妊娠高血压综合征临床亚型对SGA影响的分析。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突