近年来，同伴欺凌事件屡见不鲜，已经成为重要的公共卫生问题之一^[1]。中国青少年自我报告欺凌受害和实施欺凌的比例分别为2%~66%和2%~34%^[2]。早期同伴欺凌可能对青少年期乃至成人期的健康造成不良影响，包括吸烟、自杀念头和自杀企图等^[3-4]。生活质量是一个可以衡量人群健康的多维度指标，能够更全面、系统地反映机体的健康状况。已有研究显示，与在校时没有遭受欺凌的成年人相比，那些自我报告在校时被欺凌的成年人身心健康状况明显较差，表现出与健康相关生活质量的降低^[5]。本研究对安徽省4所高校在校大学生同伴欺凌和生活质量进行调查，分析大学前不同阶段同伴欺凌经历与大学生生活质量的关联，为预防同伴欺凌的发生和促进大学生生活质量提供依据。

1.研究对象：2018年10月采用分层整群抽样的方法选取研究对象。根据安徽省高等院校的类型，分别从工学类、理学类、农学类和医学类各选取1所高校，每所高校再根据专业分布，每个年级、每个专业选取2~5个小班进行调查，对选取班级≥18岁的在校大学生进行问卷调查，共对4 287名大一到大四年级学生进行了调查，获得有效样本4 034人(有效率为94.1%)，年龄为18~25(21.62±1.36)岁。本研究通过安徽医科大学生物医学伦理委员会审查(编号：20180083)，所有研究对象均签署了知情同意书。

2.研究方法：由经过统一培训的硕士研究生使用自编“安徽省大学生健康状况调查问卷”进行调查。内容包括一般情况、欺凌行为、生活质量、抑郁症状等。

(1) 一般情况：包括年龄、性别、年级、专业、出生地、学习成绩、是否独生子女、朋友人数等。

(2) 欺凌行为：参考文献[6]，根据课题组既往相关研究^[7]，对不同形式的欺凌/受害行为分别通过2个平行条目进行评估。言语欺凌：①起侮辱性外号、辱骂，或者取笑、讽刺；②因说话口音不同而起侮辱性的外号。关系欺凌：①散布谣言，并试图使其不被别人喜欢；②不让参加某些活动，排斥在朋友圈之外，或者让朋友对其不理睬。躯体欺凌：①打、踢、推、撞或者禁闭；②强迫要钱，拿走或损坏东西。网络欺凌：①使用网络或手机短信进行辱骂、侮辱，或者威胁；②使用电话进行辱骂、侮辱，或者威胁。每种欺凌行为，按发生的时间阶段分为仅小学、仅中学(初中和高中)及小学和中学两个阶段均发生。此外，为了体现欺凌经历的累积效应，课题组参考相关研究^[8]，建立了实施欺凌指数(bullying perpetration index，BPI)和欺凌受害指数(bullying victimization index，BVI)，分别表示曾经实施或遭受不同类型欺凌的种类之和，范围从0(没有经历)~4(4种类型)。正式调查前使用该问卷对202名大学生间隔1周进行了重测，重测信度为0.79~0.91。

(3) 大学生生活质量：运用WHO生活质量评价量表简表(WHOQOL-BREF)评价大学生生活质量状况^[9]。该量表由26个条目组成，分为总的生活质量(1个条目)、总的健康状况(1个条目)、生理维度(7个条目)、心理维度(6个条目)、社会关系维度(3个条目)和环境维度(8个条目)，每个条目按1~5级评分。各维度的得分＝各条目累计分/条目数×4，范围为4~20，得分越高，说明生活质量越好^[10]。该量表在中国大学生中广泛使用，具有良好的信效度^[8]。本研究使用该问卷对202名大学生进行重测，不同维度的重测信度为0.82~0.92。

(4) 抑郁症状：采用Zung^[11]制定的自评抑郁量表(Self-rating Depression Scale，SDS)对大学生抑郁状态进行评估。该量表由20个条目组成，每个条目按1~4级评分，每个条目的分数相加得到总分，范围为20~80。抑郁症状指数＝各条目累计分/80，范围为0.25~1.00。其中，＜0.50为无抑郁；0.50~0.59为轻度抑郁；0.60~0.69为中度抑郁；≥0.70为重度抑郁。

3.统计学分析：采用EpiData 3.1软件对调查问卷进行双录入，录入完成后对资料进行核对、纠错。采用SPSS 23.0软件进行分析。各维度生活质量得分使用x±s表示，大学生生活质量各维度得分差异两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析。使用多元线性回归模型，将影响大学生生活质量的人口特征变量和先前研究已经证实影响大学生生活质量的抑郁症状作为控制变量^{[3, 8]}，以大学前不同阶段欺凌经历为自变量(以没有欺凌经历作为参照组，然后将仅小学有，仅中学有，两阶段均有分别设立3个哑变量；对于不同欺凌数目，以没有欺凌数目为参照组，然后将1~4类分别设立4个哑变量)，分析大学前不同阶段欺凌经历、不同欺凌数目与大学生生活质量各维度得分的关系。检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.基本特征：共纳入4 034名大学生进行分析，男生占58.1%，不同年级、不同类型学校人数分布相对均匀。安徽省4所高校在校大学生生活质量4个维度(生理、心理、社会关系、环境)得分分别为12.61±2.02、14.09±2.62、13.72±2.71和13.77±2.46。社会关系维度得分女生高于男生，而环境维度得分男生高于女生，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表 1 不同人口特征大学生生活质量得分(x±s)比较

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2.大学生生活质量与大学前不同阶段欺凌行为关系的多元线性回归分析：以大学生生活质量不同维度得分为因变量，大学前不同阶段欺凌行为为自变量，将性别、年级、专业、独生子女、学习成绩、朋友人数以及抑郁症状作为协变量进行多元线性回归分析。结果显示，4种欺凌行为中，网络欺凌受害者和实施者检出率较低；言语欺凌受害者和实施者检出率较高，见表 2。

表 2 大学前不同阶段欺凌经历与大学生生活质量关系的多元线性回归分析

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(1) 生理维度：大学生在小学阶段、中学阶段和两阶段被言语欺凌，中学阶段被关系欺凌，中学阶段被躯体欺凌以及两阶段躯体欺凌均与大学生生活质量生理维度得分呈负相关，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

(2) 心理维度：大学生在两阶段被言语欺凌和中学阶段被关系欺凌与大学生生活质量心理维度得分呈负相关，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

(3) 社会关系维度：大学生在中学阶段被关系欺凌，中学阶段和两阶段被躯体欺凌以及两阶段被网络欺凌均与大学生生活质量社会关系维度得分呈负相关，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

(4) 环境维度：大学生在小学阶段和两阶段被言语欺凌和两阶段被关系欺凌均与大学生生活质量环境维度得分呈负相关，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3.大学生生活质量与大学前欺凌行为种数的关系：以大学生生活质量不同维度得分为因变量，大学前不同阶段欺凌指数为自变量，将基本人口特征变量和抑郁症状作为协变量进行多元线性回归分析。大学前遭受欺凌的种数与大学生生活质量生理维度、心理维度、社会关系维度、环境维度均密切相关。总体上BVI为1~3种类型，均与大学生生活质量4个维度得分呈负相关，差异均有统计学意义(P＜0.05)。此外，BPI为2种类型时，与大学生生活质量心理和环境维度得分呈负相关，差异均有统计学意义(P＜0.05)；BPI为3种类型时，与大学生生活质量生理和心理维度得分呈负相关，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

表 3 大学前欺凌行为种数与大学生生活质量关系的多元线性回归分析

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本研究结果显示，同伴欺凌的4种类型中，网络欺凌受害者和实施者检出率较低；而言语欺凌受害者和实施者检出率较高，与国内外相关研究结果一致^[7-8]。此外，调查对象生活质量生理、心理、社会关系维度得分均高于Chen和Huang^[8]对中国台湾地区大学生的研究。因此，不同文化背景大学生生活质量的差异值得关注。

本研究结果提示，大学前未经历同伴欺凌行为的大学生生活质量各维度得分均最高，相反，小学和中学两阶段都经历欺凌行为的大学生生活质量各维度得分均最低，与相关研究结果一致^[8]。早期欺凌经历会对未来生活质量造成一定负面影响。网络给人们生活带来便捷的同时，也或多或少充斥着不利影响，如网络欺凌。本研究结果显示，网络欺凌主要影响大学生生活质量环境维度的得分与González- Cabrera等^[12]的研究结果相近，可能是由于部分青少年在现实生活中无法表达自己的心声，便通过网络对他人发泄自己的不满情绪，甚至侮辱别人^[13]。因此，同龄人和社会环境支持对预防网络欺凌和提高生活质量水平是一个保护性因素，而缺乏朋友和社会环境支持则与网络欺凌有关^[14]。

多元线性回归分析提示，大学生生活质量4个维度得分受到不同阶段、不同类型同伴欺凌的影响，其中中学阶段和小学与中学两阶段都经历欺凌行为对4个维度的影响较大。Takizawa等^[15]的研究显示童年期欺凌经历会增加儿童期乃至成人期不良心理行为的发生风险。然而仅小学阶段欺凌经历对大学生生活质量影响相对偏小。一方面，可能与小学阶段儿童将彼此间交往中的过失行为也看成了一种欺凌行为，此类非故意伤害行为可能对儿童身心健康的影响并不明显；另一方面，也可能是由于小学阶段欺凌行为发生的时间相对更久远，因而产生回忆偏倚的可能性更大。在中国，中学时期正处于青春期阶段，相关研究显示，青春期受到同伴欺凌对其将来健康会产生更加严重的影响^[16]；另外，同伴欺凌是一种潜在的、常见的人际压力源，进而降低幸福感，影响生活质量。1项纵向研究评估了青春早期社会压力与16岁时奖赏回路之间的联系显示，同伴欺凌与前额叶皮质中部对奖赏的反应降低有一定联系^[17]。

对于同伴欺凌种数与大学生生活质量关系的研究显示，当BVI低于4种类型时，均表现出与大学生生活质量4个维度有关联，说明同伴欺凌对其受害者身心影响较大，与Salehi等^[18]的研究结果一致，且该研究显示教师参与以预防欺凌行为为导向的反欺凌行为可有效降低同伴欺凌的不良影响。此外，除生理维度以外，当BVI为2种类型时，对大学生生活质量其他3个维度的影响最大，一方面，可能是因为欺凌受害者受到2种类型欺凌方式时，开始寻找合适的应对方法，包括社会支持，从而使自己适应这种逆境，或是受害者选择1种更适合自己的生活方式取代了这种逆境^[19-20]。因而，当其他类型同伴欺凌发生时，会有效地降低其带来的影响；另一方面，可能是因为第3种欺凌方式并不是影响该维度得分的主要方式，甚至会抵消一部分其他欺凌方式带来的影响。例如，相关研究显示，社会关系维度主要受到言语和关系欺凌的影响^[8]。未来尚需进一步扩大样本验证该结果可靠性，以及童年期同伴欺凌与大学生生活质量两者之间是否呈现剂量反应关系。

本研究探讨了早期同伴欺凌与大学生生活质量之间的关联，丰富了儿童青少年健康研究。但该研究是基于自我报告的问卷调查，所以无法避免潜在的报告偏倚。课题组在正式调查之前，运用该问卷对部分研究对象间隔1周进行了重测，重测信度较好，且匿名调查也可有效地降低报告偏倚。此外，本研究为回顾性研究，回忆偏倚在所难免；虽然本研究采用分层整群抽样的方法选取研究对象，但研究对象也仅局限于安徽省；横断面研究也限制本研究因果推断的效能。因此，需要未来基于全国代表性样本的队列研究来验证本研究的结论。

综上所述，早期同伴欺凌是大学生生活质量的影响因素，且同伴欺凌受害者对大学生生活质量影响高于其实施者。提示应采取相应的措施，来预防和控制同伴欺凌的发生，尤其要关注同伴欺凌受害者的身心健康，积极引导、创造更加有利于儿童青少年健康成长的生活环境，从而有效地提高大学生的生活质量。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突