2019, Vol. 40
文章信息
- 胡妮, 续靖宁, 李芳, 付婷, 王海荣, 高洁, 张磊.
- Hu Ni, Xu Jingning, Li Fang, Fu Ting, Wang Hairong, Gao Jie, Zhang Lei.
- 西安市HBsAg阳性产妇HBV宫内传播的流行病学研究
- Epidemiology study of intrauterine transmission of HBV in HBsAg-positive parturients in Xi'an
- 中华流行病学杂志, 2019, 40(9): 1059-1064
- Chinese Journal of Epidemiology, 2019, 40(9): 1059-1064
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2019.09.008
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文章历史
收稿日期: 2019-02-01
2. 西安市疾病预防控制中心 710054;
3. 西北妇女儿童医院, 西安 710061
2. Xi'an Municipal Center for Disease Control and Prevention, Xi'an, 710054, China;
3. Northwest Women and Children Hospital, Xi'an 710061, China
HBV感染是全球性公共卫生问题，我国属乙型肝炎(乙肝)高负担国家，近年来随着乙肝疫苗推广应用，我国人群HBsAg阳性携带率控制至6.1%[1]。乙肝疫苗有效地遏制了HBV水平传播，但是HBV垂直传播无法完全阻断[2]；同时，HBV垂直传播不仅存在于HBsAg阳性孕妇中，而且HBV宫内隐匿性感染(OBI)的产妇也存在OBI占垂直传播14%的比例[3]。本研究发现，HBsAg阳性产妇所生新生儿发生OBI的比例为40.07%[4]。本研究对此展开随访，以期全面描述HBV宫内传播(BIT)的特征。
对象与方法1.研究对象：连续收集2015年1月至2018年1月在陕西省西北妇幼儿童医院产前检查和筛查HBsAg阳性产妇及其所生新生儿，且知情同意，愿意并能够采集新生儿外周血者，共收集产妇341例，新生儿344例(双胞胎3例)。并从2016年8月至2018年10月随访该队列母亲及其婴儿HBV感染状况。
2.研究方法：采用巢式病例对照研究的成组设计。
(1) 分组：根据HBsAg阳性产妇的新生儿HBV感染结果判定，分为病例组与对照组，病例组分为HBV宫内显性感染(DBI)、OBI以及BIT 3个组，对照组为HBV宫内未传播(NBIT)组。
(2) 问卷调查：①产时调查内容：产妇和新生儿的一般情况、家族史、本次妊娠情况以及生产情况。②随访调查内容：婴幼儿喂养、生活护理、患病就医和免疫接种情况。
(3) 标本采集：①产时：采集产妇静脉血及其新生儿(出生24 h内)股静脉血；②随访：采血后新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)，完成乙肝疫苗全程0-1-6方案免疫接种2个月后采集其外周静脉血，均1 500 r/min、6 min分离血清，-20 ℃保存备用。
(4) 血清HBV标志物检测：产妇和新生儿HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc(乙肝五项)采用ELISA法检测，操作和结果判定按试剂盒说明书(北京万泰生物药业股份有限公司)进行。新生儿和产妇HBV DNA载量采用PCR-荧光探针法试剂检测，操作和结果判定按照试剂盒说明书(湖南圣湘生物科技有限公司)进行。
(5) 新生儿HBV感染结果判定[5-6]：① BIT：DBI与OBI的统称[2]，即HBsAg阳性产妇所生新生儿24 h静脉血中HBsAg阳性或HBV DNA载量≥200拷贝/ml[3]；②DBI：HBsAg阳性产妇所生新生儿24 h静脉血中HBsAg阳性者；③OBI：HBsAg阳性产妇所生新生儿24 h静脉血中HBsAg阴性，但HBV DNA载量≥200拷贝/ml，或者新生儿在全程接种HBIG和3针乙肝疫苗后外周静脉血中HBsAg阴性，但HBV DNA载量≥200拷贝/ml；④NBIT：新生儿外周血检测HBsAg和HBV DNA均为阴性者。
(6) 相关定义：①孕早期出血：孕1~13周，出现的阴道出血，血液多呈咖啡色或鲜红色；②孕晚期出血：孕28周后的阴道出血；③抗病毒治疗：为了降低HBV感染孕妇发生婴儿感染的危险，临床上对HBV DNA载量＞2×106拷贝/ml或具有HBsAg阳性家族史或既往子代感染HBV指征的孕妇建议抗病毒治疗，建议在怀孕24~28周开始口服替诺福韦或替比夫定，并于分娩前检测HBV DNA；④乙肝疫苗注射：乙肝疫苗全程需接种3针，免疫程序为0-1-6个月，即接种第1针疫苗后，间隔1、6个月分别注射第2、3针疫苗，每针接种20 μg；⑤HBIG注射：目前仍在一些医院允许在孕期使用HBIG预防HBV宫内感染；一般用于孕晚期，于孕28、32及36周肌肉注射HBIG 200 IU或每月1次(200 IU/次)，使用3~5次；具体剂量依据检测HBeAg状态、孕妇主观要求而定。
3.质量控制：调查员进行统一培训，抽取10%调查表在1周内进行重复调查；调查表采用双人双录入核对；实验检测均设有阴阳性对照、空白对照，并随机抽取30%进行复测；乙肝五项首次测定结束，抽取10%标本进行HBsAg复测；随访调查时，每对母子均进行电话访问与面访2次调查核对，并将问卷内容同其免疫接种证或病案史核对。
4.统计学分析：采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。HBsAg阳性产妇HBV血清学状况、孕期事件对新生儿发生BIT的相关因素分析采用logistic回归分析。双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果1.调查情况：产妇共86 244例，HBsAg阳性者3 025例(3.51%)，纳入研究对象有341例(86.99%)，年龄[18~45(29.6±3.7)]岁。抽取40份调查表在1周内进行重复调查，符合率为99%；乙肝五项首次测定结束，抽取80份标本进行HBsAg复测，Kappa值为0.82；抽取90份标本进行ELISA复测，Kappa值为0.97；抽取80份标本进行HBV DNA载量复测，Kappa值为0.91，可信度较好。
2. HBsAg阳性产妇孕期乙肝管理情况：341例HBsAg阳性产妇在孕期仅24例(7.04%)进行了乙肝疫苗接种，109例(31.96%)注射HBIG，乙肝疫苗和HBIG均注射者仅12例(3.52%)。其中93例HBeAg阳性产妇中61例(65.59%)进行了HBIG注射，29例(31.18%)进行了抗病毒治疗(表 1)。
3. HBsAg阳性产妇及其新生儿外周血HBV标志物：341例HBsAg阳性产妇中HBsAg、HBeAg、抗-HBc均阳性者90例(26.39%)，HBsAg、抗-HBe、抗-HBc均阳性者204例(59.82%)，其他类型47例(13.78%)。344例新生儿出生24 h之内HBsAg为阳性的28例，即DBI为8.14%(28/344)；荧光定量PCR检测新生儿外周血HBV DNA载量发现：HBsAg为阴性且HBV DNA≥200拷贝/ml者132例，即OBI率为38.37%(132/344)(表 2)。
4. HBsAg阳性产妇HBV血清学状况、孕期事件对新生儿发生BIT的相关因素分析：产妇HBeAg阳性、HBV DNA高载量和前置胎盘3个因素分别与发生BIT均呈显著相关(P＜0.05)。DBI、OBI和BIT病例组，与NBIT对照组比较，HBeAg阳性产妇的新生儿发生DBI的风险是HBeAg阴性者的2.60倍；发生BIT的风险是HBeAg阴性者的2.21倍；产妇HBV DNA载量≥103、＞106拷贝/ml者所生新生儿发生DBI的风险分别是＜103、≤106拷贝/ml者的2.74、3.29倍；HBV DNA载量≥200拷贝/ml者所生新生儿发生OBI的风险是＜200拷贝/ml者的1.77倍；HBV DNA载量≥200、≥103和＞106拷贝/ml者所生新生儿发生BIT的风险分别是＜200、＜103和≤106拷贝/ml者的1.99、1.73和2.33倍(表 3)。孕期有前置胎盘者的新生儿发生DBI是无前置胎盘者的14.07倍(表 4)；孕期未注射HBIG产妇的新生儿发生BIT是注射者的1.60倍(表 5)。将产妇HBeAg阳性、HBV DNA高载量、前置胎盘进行多因素logistic回归模型分析结果显示，产妇HBV DNA载量与新生儿发生BIT呈正相关(P＜0.01)，孕期HBIG注射与新生儿发生BIT负相关(P＜0.01)(表 4)。
5.随访结果：
(1) 随访基本情况：344例研究对象随访到91例，随访率为26.45%。随访人群和基线人群在性别、生产方式、生产时间和年龄等一般特征进行了均衡性检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。DBI组随访到14例(14/28，50.00%)，OBI组随访到37例(37/132，24.24%)，NBIT组随访到40例(40/184，21.74%)。
(2) 随访母亲情况：随访到母亲91例，HBsAg转阴率为14.28%(13/91)，抗-HBs转阳率为7.69%(7/91)，其中有1例母亲为HBsAg和抗-HBs双阳性。
(3) 随访幼儿情况：14例DBI组新生儿中，9例发生HBsAg转阴(9/14)，5例仍为HBsAg阳性(5/14)，即HBV母婴传播率为5.49%(5/91)；OBI组新生儿的HBV DNA转阴率为62.16%(23/37)。抗-HBc阳性转阴性的比例为51.64%(47/91)；OBI率为24.17%(22/91)，总的乙肝疫苗免疫应答率为69.23%(63/91)，DBI、OBI和NBIT组的乙肝疫苗免疫应答率分别为57.14%(8/14)、78.38%(29/37)和65.00%(26/40)。随访幼儿中，OBI组乙肝疫苗免疫应答率为59.09%(13/22)。基线中各组与NBIT组比较发现，OBI组在幼儿期发生OBI的风险是NBIT组的3.00倍(95%CI：1.02~9.23)。见表 5。
讨论我国是HBV感染中高流行区，慢性HBV携带者中约有40%~50%是通过母婴传播感染的[6]，本研究提出的DBI即为传统研究的HBV宫内感染，既往研究报道HBV宫内感染发生率为3.07%~16.87%[7-10]，本研究采取新生儿24 h内未注射乙肝疫苗及卡介苗的股静脉血，采用特异性高的ELISA方法，确保了样本检测的可靠性和准确性，341例HBsAg阳性产妇所产新生儿的HBsAg阳性率(即DBI率)为8.14%，显著高于重庆市(3.07%)[7]，但低于湖北省(15.96%)[8]、河北省(16.87%)[9]和浙江省(11.32%)[10]的HBV宫内感染率；同时本研究发现该人群还存在新生儿的OBI率为38.37%。在发达国家，HBsAg阴性献血员中有0.007%~0.05%的HBV DNA检测结果呈阳性[11-14]，国内报道合格献血者的HBV OBI为0.79%~2.86%[15-16]，安徽省报道婴儿脐带血OBI为29.46%[13]。本研究的HBsAg阳性产妇的新生儿属于高危暴露人群，在孕育和产程中可能存在HBV通过胎盘进入胎儿体内，因此OBI率显著高于普通人群和献血员，尤其新生儿发生OBI率是DBI的4.7倍，故更应关注HBsAg阳性产妇所生新生儿发生OBI的情况。
本研究发现，与BIT显著相关的因素包括：①孕妇HBeAg的状态：HBeAg阳性产妇其新生儿发生DBI、BIT的风险是HBeAg阴性者的2.60倍和2.21倍，提示产妇HBeAg阳性不仅能增加DBI的风险，也能增加BIT的风险。与既往研究相符，HBeAg阳性产妇相比HBeAg阴性产妇更易发生垂直传播[17]，建议育龄女性孕前检查HBeAg阳性者，应在医师指导下采用核苷类药物干预，做到疾病一级预防。②HBV DNA载量水平：产妇外周血HBV DNA载量≥103拷贝/ml以及＞106拷贝/ml者所生新生儿发生DBI的危险分别是＜103拷贝/ml及≤106拷贝/ml者的2.74及3.29倍，产妇HBV DNA高载量是BIT的高危因素之一，得到了多项研究的证实[18]，本研究也发现产妇外周血HBV DNA载量高水平是DBI发生的危险因素；同时，产妇外周血HBV DNA载量≥200拷贝/ml所生新生儿发生OBI的危险是＜200拷贝/ml的1.77倍，既往研究认为HBV DNA≥103拷贝/ml才有临床意义，本研究发现HBsAg阳性产妇其HBV DNA≥200拷贝/ml时，其新生儿发生BIT和OBI的危险均增大，建议临床应以HBV DNA≥200拷贝/ml为截点对育龄妇女进行相应的健康指导。③前置胎盘：HBsAg阳性产妇合并前置胎盘所生新生儿发生DBI是无前置胎盘者的14.07倍，有研究报道前置胎盘者其胎盘屏障功能易破坏，功能易受到一定损伤[2]，增加了HBV通过胎盘屏障的概率。④孕期干预：既往有文献报告孕期HBIG注射对HBV宫内感染有2种倾向，本研究发现孕期注射HBIG对阻断BIT具有一定意义。
本研究发现，随访幼儿中的HBV母婴传播率为5.49%，与2015年武汉地区的HBV母婴传播率5.44%持平[19]；DBI组幼儿中，64.28%发生HBsAg阴转，37例OBI组幼儿中62.16%HBV DNA转阴，51.64%幼儿抗-HBc阳性转为抗-HBc阴性(47/91)，但是HBsAg阴性幼儿的OBI率为24.17%，进一步分析发现OBI组在幼儿期发生OBI的危险性是NBIT组的3倍，远高于甘肃省武威市HBsAg阳性母亲所生的乙肝疫苗接种幼儿OBI率为4.92%[20]。91例幼儿均全程接种乙肝疫苗3针，乙肝疫苗免疫应答率为69.23%，DBI组免疫应答率为57.14%(8/14)，OBI组免疫应答率为78.38%(29/37)，NBIT组免疫应答率为65.00%(26/40)；在随访幼儿中，OBI组幼儿的乙肝疫苗免疫应答率仅为59.09%(13/22)，与甘肃省武威市调查0~12岁社区儿童乙肝疫苗免疫应答率仅为57.35%接近[21]。一项中国儿童OBI的研究表明，OBI与乙肝疫苗全程接种后的无应答显著相关，父母HBsAg阳性是幼儿低或无应答的高危因素[21]，现有的疫苗对OBI没有保护作用，可能是由于OBI与乙肝疫苗的无应答以及保护性抗体滴度减少有关[22]。
综上所述，育龄妇女孕前优生健康检查应包括乙肝五项和HBV DNA；学龄前儿童感染HBV慢性化的风险远高于成年人，继而引发肝硬化和肝癌。OBI容易造成免疫无应答，特殊情况下有被激活的风险，因此OBI更应受到重视。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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