冠状动脉损害（coronary artery lesions，CAL）是川崎病（Kawasaki disease）患儿最重要的并发症，病情严重者甚至可致死亡^[1-2]。有研究显示，男性川崎病患者CAL发生率高于女性患者^[3-7]。我国川崎病患儿男女性别比为1.5~2.3:1，且以浙江省温州地区差别最为显著（2.3:1）^[8]。传统流行病学研究主要集中在不同性别川崎病患儿之间CAL发生率的差异^[9]，但对差异产生的内在机制探究较少。近些年日益受到关注的中介分析不仅可以探讨某研究因素X对于结局Y是否有影响及其影响程度，而且可以探索X是如何影响Y的机制或路径，即评估X对于Y的效应中通过其他因素或路径来实现的间接效应（indirect effect）以及不通过其他因素介导的X对于Y的直接效应（direct effect）^[10-11]。这对于理解因素与结局之间的作用机制^[12-15]、优化预防与干预措施^[16-18]等具有重要意义。本研究分析不同性别川崎病患儿CAL发生风险的差异，探讨这种差异是体现在丙球治疗前还是治疗后；评估性别对于CAL产生影响的中介机制，为是否能通过控制中介因子从而调控性别对于CAL的效应提供思路，为改善不同性别川崎病患儿预后提供依据。

对象与方法

1.研究对象：出院时间在2009年1月1日至2014年12月31日期间，温州医科大学附属育英儿童医院确诊为川崎病（ICD-9：446.1与ICD-10：M30.3）的所有患儿。川崎病的诊断主要依据6项临床表现：①持续发热≥5 d（含5 d内经治疗退热的情况）；②双侧结膜充血；③口唇改变；④多形性皮疹；⑤肢端改变，包括急性期的手足硬肿、掌及指（趾）末端充血及恢复期的指（趾）端甲床皮肤移行处有膜状脱皮；⑥非化脓性颈部淋巴结肿大；按照日本川崎病诊断指南（第5版）和美国心脏病协会制定的川崎病诊疗指南进行判断^[19-20]。排除住院期间或出院后门诊随访期间无任何超声心动图检查结果从而无法判断CAL发生情况的患儿。本研究方案获得温州医科大学附属育英儿童医院伦理委员会批准。

2.资料收集：以医院信息管理系统为基础，由事先经过严格培训并考核合格的2名儿科学专业人员采用自行设计的结构化《川崎病住院病例信息摘录表》独立地进行信息摘录，主要内容包括基本信息（出生日期、性别、入院日期、出院日期、出生体重、分娩方式、就诊时身长和体重、喂养模式）、临床表现、实验室指标、就诊时间、丙球治疗时间与治疗方案以及丙球无反应等情况。其中，就诊时间是指入院前发病天数，丙球治疗时间作为是否及时治疗的指标，是指从发病到初次静脉注射丙球的时间间隔。

3. CAL发生情况：根据国内通用标准^[21-23]，将具备以下3项之一者判为CAL发生：①冠状动脉扩张：1~岁冠状动脉内径＞2.5 mm，3~岁＞3.0 mm，9岁及以上＞3.5 mm；冠状动脉某一节段内径超过相邻节段内径的1.5倍；②冠状动脉瘤：冠状动脉扩张段内径与相邻段内径比值超过1.5，且内径超过4 mm；③冠状动脉狭窄、栓塞：冠状动脉内径缩小，管壁回声不规则、不对称或管腔的连续无回声区的不规则和中断。

CAL评定时点：以病程2个月内任意1次超声心动图检查发现CAL者为阳性，否则为阴性，用于分析川崎病患儿发生CAL的整体情况及其影响因素；同时分别记录了丙球治疗前以及丙球治疗后的CAL发生情况，用于了解川崎病患儿丙球治疗前CAL的相关影响因素以及在丙球治疗前无CAL的患儿中探讨丙球治疗后CAL的关键影响因素。

4.统计学分析：两组定量资料的比较，满足方差齐性等前提条件采用t检验，否则采用秩和检验；两组率的比较，采用χ²检验或Fisher确切概率法；两组等级资料的比较，采用秩和检验。采用logistic回归分析评价性别对CAL发生的独立效应，其中协变量筛选标准：协变量与CAL关联性分析的P＜0.1或加入协变量前后研究因素的效应值变化≥10%^[24-26]，最终从人口学因素、发病情况、就诊因素、治疗前相关实验室指标共5个方面25个协变量中，筛选出CAL、丙球治疗前CAL和丙球治疗后CAL的协变量分别为6、6、8个。为探讨不同性别川崎病患儿CAL差异机制，基于3个方面考虑：①既往研究中发现的不同性别人群BMI水平存在差异，②不同性别的患儿可能会受到家庭的不同重视程度进而影响其就诊时间以及川崎病的不同临床表现，③而现有研究已证实就诊时间、川崎病类型是川崎病患儿发生CAL的重要因素^[27-28]，同时考虑超重在成年人群中是发生冠心病的公认危险因素，本研究将就诊时间、川崎病类型和BMI 3个因素作为主要的潜在中介因子，采用基于反事实框架下的中介分析方法探索性别与CAL关联性的中介路径，评价指标包括总效应、控制直接效应、自然直接效应和自然间接效应。统计学软件包括SPSS Statistics 23.0、Empower（R）及R软件，中介分析采用SAS宏程序实现。

结果

1.一般情况：共收集主要住院诊断为川崎病或“皮肤黏膜淋巴结综合征”的病例967例，剔除诊断不明确的13例以及发病2个月内无任何超声心动图检查结果的28例，剩余926例患儿纳入本研究。男童593人（占64.0%），年龄M（Q_R）为19（9~33）月龄。完全川崎病患儿569人（61.5%）。中位就诊时间为发病第5（Q_R：3.75~6.00）天。丙球治疗时间从发病第2~25天不等，中位治疗时间为发病第6（Q_R：6.00~8.00）天。采用丙球标准治疗方案者占90.7%，非标准方案者占9.3%。

2.不同性别患儿基本特征比较：男童BMI平均水平高于女童，差异有统计学意义（P＜0.001），男童超重比例（20.9%）也高于女童（14.1%），差异有统计学意义（P=0.011）。不同性别患儿之间月龄、不完全川崎病比例、就诊时间、丙球治疗时间以及转诊史差异无统计学意义。见表 1。

3.不同性别患儿CAL发生率比较：男童CAL发生率为30.2%，高于女童（21.9%）。丙球治疗前，男童CAL发生率（21.9%）也高于女童（15.6%）；丙球治疗前无CAL的患儿中，男、女童丙球治疗后CAL的发生率差异无统计学意义（P=0.159），调整相关混杂因素后，仍未见性别影响。见表 2。

4.不同性别患儿CAL差异的中介分析：结合川崎病疾病特点、既往研究结果以及地方实际情况，主要考虑3条中介路径：

路径1：性别→BMI或超重→CAL。男童是否BMI水平更高、超重更多，进而导致CAL、丙球治疗前CAL和丙球治疗后CAL发生风险增加？中介分析结果显示：①CAL：在性别对于CAL的总效应OR=1.54（95%CI：1.13~2.11）中，性别的直接效应OR=1.48（95%CI：1.08~2.02），P=0.016；通过BMI产生的间接效应OR=1.05（95%CI：1.01~1.09），P=0.046；中介比例为11.1%。在控制了年龄、就诊时间、转诊史、川崎病类型等混杂因素后结果一致：性别的直接效应OR=1.47（95%CI：1.06~2.04），P=0.021，提示如果切断了从性别至BMI的路径，那么性别对于CAL的效应可以从1.54降为1.47；通过BMI产生的间接效应为OR=1.05（95%CI：1.01~1.10），P=0.044，即性别通过影响BMI所产生的对CAL的效应为1.05；中介比例为13.0%，比调整前略微增加。提示BMI是性别与CAL关系的一个中介因子。②丙球治疗前CAL：在性别对于丙球治疗前CAL的影响中，通过BMI介导的中介效应呈现类似规律（表 3）。提示BMI也是性别与丙球治疗前CAL关系的一个重要中介因子。③丙球治疗后CAL：在性别对于丙球治疗后CAL的影响中，直接效应与间接效应与前两者呈一致趋势，但均未见统计学意义。

采用超重代替BMI重复上述中介分析，发现结果不变。提示在性别与CAL的关系中，以性别的直接效应为主，体型起到较为稳定的中介作用，中介比例高于10%。

路径2：性别→就诊治疗时间→CAL。是否由于性别差异而导致患儿延迟就诊或治疗，进而影响CAL、丙球治疗前CAL和丙球治疗后CAL发生风险？中介分析发现，在性别与CAL包括丙球治疗前、丙球治疗后CAL的关联性中，经过就诊时间产生的间接效应OR值均未见统计学意义，中介比例也非常小，甚至为0，提示性别不会通过影响就诊时间进而影响CAL以及丙球治疗前CAL的发生风险。转诊史以及丙球治疗时间在性别与CAL关系中的中介效应也均未见统计学意义。

路径3：性别→川崎病类型→CAL。不同性别川崎病患儿是否会因为临床表现不同，进而导致CAL、丙球治疗前CAL和丙球治疗后CAL发生风险不同？中介分析显示，在性别与CAL关联性中，川崎病类型的间接效应为OR=1.01（95%CI：0.98~ 1.05），P=0.419，中介比例仅为4%，差异无统计学意义。在性别与丙球治疗前、后CAL的关系中，川崎病类型的中介效应也未见统计学意义。提示性别不会通过川崎病类型进而影响CAL发生风险。

讨论

本研究结果显示，男童CAL发生率高于女童，并且主要体现在丙球治疗前CAL的差异；BMI是性别影响CAL路径中的中介因子，但通过川崎病类型、就诊时间产生的中介效应未见统计学意义。

男性是川崎病患儿发生CAL的独立危险因素，这与多数国内外研究结果一致^{[3-6, 29-30]}。本研究中男女性别比为1.38:1，与国内外多数报道也一致，这与男童可能具有特异的CAL发病遗传易感性有关系^[29]。赵丽丽等^[7]针对国内川崎病患儿并发CAL的研究的Meta分析显示，男童发生CAL的可能性更高。本研究结果显示，性别对于丙球治疗前CAL与丙球治疗后CAL的影响不一致：丙球治疗前CAL发生率男童高于女童，但丙球治疗后不同性别间CAL发生率差异无统计学意义。可见，男童CAL发生率高于女童，并且主要体现在丙球治疗前CAL的差异；如果丙球治疗前无CAL，那么丙球治疗后CAL发生风险两者差异不大。提示临床医生在初始检查和治疗时要特别关注男童的冠状动脉情况，以便及早进行干预。

本研究进一步通过中介分析定量评估了在性别对于CAL的影响中通过BMI、就诊时间以及川崎病类型的中介作用，结果显示，BMI是性别影响CAL的中介路径，但没有证据提示就诊时间或川崎病类型是其中介路径。在调整年龄、就诊时间、转诊史、川崎病类型等混杂因素后，BMI产生一定的中介效应（OR=1.05），中介比例达到13.0%，说明BMI可能是性别影响CAL这条路径中一个重要的中介因子；而川崎病类型、入院前发病天数的中介效应未见统计学意义。鉴于我国多数研究显示男童超重肥胖率高于女童的现实，以及肥胖对于心血管系统的危害，本研究结果也许对于川崎病患儿预后改善提供了一种新的可能。

中介分析因为对于理解因素与结局之间的作用机制、构建理论以及优化预防干预措施的重要作用，目前已被广泛使用于各个领域尤其是心理学研究中。随着大数据的发展以及队列研究的不断深入开展，研究因素、中介因子和结局指标之间的时序关系显得尤为清晰，中介分析必定在将来发挥越来越重要的作用。但由于这只是单中心的研究结果，还需要在不同中心甚至在不同种族人群中得以验证，也许会对川崎病患儿的预后改善提供新的路径。比如，对于川崎病患儿的治疗或随访中，针对患儿的体型差异，尤其是男童，如果发现其体型超重，给予个体化的生活方式等健康教育，或可改善患儿预后。这是既往川崎病研究中很少关注的一个问题，今后应引起重视。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突