近年来肥胖已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题，控制肥胖已经成为全球各行业的共识。然而，临床上观察到在老年人及一些患有慢性疾病（如终末期肾病、慢性心衰、缺血性心脏病、房颤、慢性阻塞性肺疾病、HIV感染及糖尿病）的人群中^[1-6]，肥胖患者的生存率高于体重正常患者，这种“肥胖悖论”现象引起了人们的关注，有观点认为肥胖的危害是由肥胖者的代谢状态所决定的，肥胖者如果不存在代谢异常，即无高血压、糖耐量受损、血脂异常、胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）等代谢指标异常，则其对健康的危害较低，有研究甚至认为这种肥胖为“良性”的肥胖状态，并将其命名为代谢正常肥胖（metabolically healthy obesity，MHO或metabolically normal obesity）^[7]；也有研究并不认可肥胖存在良恶之分^[8]。目前关于MHO患病的横断面研究及其对健康危害的前瞻性研究结果差异很大，原因之一可能是各研究中MHO的诊断标准不一致所致。

一、MHO诊断标准

MHO诊断中包含肥胖和代谢异常两部分，目前无论是肥胖还是代谢异常均无统一标准。

1.肥胖：目前研究中用于对肥胖进行评价的指标有BMI、腰围、腰臀比、腰围身高比等，而在MHO研究中多采用BMI和腰围评价肥胖，也有个别研究采用体脂百分比（body fat%，BF%）作为肥胖指标。

BMI是最常用测量肥胖的指标，其计算简便快捷，并能够消除身高差异对体重的影响，多数情况下可以较好反映机体的肥胖程度，因此绝大多数MHO研究中采用BMI定义肥胖^[9-13]。但是，不同国家/地区BMI的肥胖切点各不相同。WHO推荐针对欧美和亚洲人群的肥胖切点分别为BMI≥30 kg/m²和BMI≥25 kg/m^2[14]。但该标准制定时未将中国人群的数据纳入分析，因此2002年国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组（Working Group on Obesity in China，WGOC）根据1990年以来我国13项大规模前瞻性研究，确定我国成年人BMI≥28 kg/m²为肥胖^[15]，这一标准也是近年来我国成年人肥胖研究中最为常用的诊断标准^[16-17]。

由于BMI不能对肌肉质量和脂肪质量进行区分，也无法反映脂肪在体内的分布，导致BMI对肥胖分类存在误差，因此，各肥胖诊断标准在确定BMI肥胖切点的同时，还将腰围列为肥胖诊断指标，以衡量脂肪在内脏蓄积即腹型肥胖的程度。MHO相关研究也有采用腰围定义肥胖^[18-20]。与BMI一样，各组织推荐的肥胖腰围切点值也不尽相同，WHO建议欧美人群以男性腰围≥102 cm，女性≥88 cm作为肥胖的标准，亚洲人群的建议肥胖切点为男性腰围≥90 cm，女性≥80 cm^[18-20]，同样，WHO的腰围标准在制定时未考虑中国人群，2002年WGOC推荐的男性和女性肥胖的切点分别是腰围≥85 cm及≥80 cm^[15]。

除BMI和腰围外，还有研究使用BF%来对肥胖进行定义^{[9, 21-22]}，即个体脂肪含量占其总体重的百分比，BF%能够准确反映体内脂肪含量，并判断肥胖者体质量增加是否为脂肪增多造成。但是BF%测量需要专用设备如影像学检查等。此外基于BF%定义的肥胖切点值也无统一标准，WHO推荐肥胖BF%切点值为男性≥25%，女性≥35%^[14]，国内有MHO研究直接使用该切点^[21]。国外有研究将男性BF%≥25%、女性≥30%作为肥胖的切点值^[9]，也有研究根据研究对象的年龄、性别特点，分别制定适合各组的BF%切点值，并应用于MHO研究中^[22]。

2.代谢异常：关于代谢异常的定义，比肥胖更为复杂，目前MHO研究中尚无统一代谢异常标准，且各研究所使用的代谢异常标准在代谢异常的组分构成、组分异常的数目、各个组分异常切点值方面均存在差异，常用MHO研究中的诊断组分构成、组分异常数目及各个组分的切点值见表 1。

（1）代谢异常的定义与组分构成：MHO研究中多采用MS诊断标准来对其代谢状态进行定义，如美国国家胆固醇教育计划成年人治疗方案Ⅲ（National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel Ⅲ，ATPⅢ）^[23]、国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）^[24]的MS诊断标准，国内也有MHO研究使用中华医学会糖尿病学分会（CDS）^[19]以及中国成年人血脂异常防治指南制订联合委员会（JCDCG）^[21]颁布的国人MS诊断标准来定义代谢异常。上述MS标准中以ATPⅢ标准最为常用^{[13, 27-31]}，该标准将腹型肥胖、血压升高、血糖升高、TG升高及HDL-C降低作为代谢异常指标，具有≥3项者即可诊断MS，即代谢异常。M?rkedal等^[32]使用的IDF标准与ATPⅢ组分相同，但是IDF的腰围增加标准均是基于不同种族/地区而制订；国内MHO研究中有使用CDS^[19]及JCDCG^[21]标准的，二者也与ATPⅢ组分相同，但血糖血脂的异常标准是基于中国人代谢特点制定。还有许多研究在ATPⅢ标准基础上进行增减或补充，或对代谢指标异常的界值做出调整。其中最为常用的是Wildman和Karelis标准，Wildman等^[25]保留了ATPⅢ的MS定义中的血压、血糖和血脂异常指标，但去除腰围并增加反映IR的指标HOMA-IR（Homeostasis model assessment-IR）和慢性炎症的指标高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）这二个组分；而Karelis等^[7]2004年在其所开展的研究中以TG、HDL-C、LDL-C、TC以及HOMA-IR这5项组分对肥胖代谢状态进行评价；在2008年新的研究中，Karelis和Rabasa-Lhoret^[26]认为TC与LDL-C相关性强，因而剔除TC并增加了hsCRP。而Hamer和Stamatakis^[11]在其研究中自行对代谢异常进行定义时，去除ATPⅢ中的TG指标但同时增加了hsCRP。

上述修改的代谢异常定义中之所以增加IR和hsCRP二项指标，是因为研究者认为这二项指标在肥胖和代谢异常发生发展过程中发挥重要作用。IR是指整体、器官或组织对胰岛素作用的反应性降低，是目前公认的肥胖、MS与2型糖尿病患者发病的病理基础，有研究认为维持适当的胰岛素敏感性或许是MHO保持健康状态的关键机制^[33]。因此在MHO研究中Wildman和Karelis标准加入了反映IR的指标。也有研究通过HOMA-IR或松田指数（Matsuda index）的分布状况判断IR是否存在并将其作为判定代谢异常的唯一标准^[30]。慢性亚临床炎症是MS表现的一部分，且与肥胖、代谢异常及常见心血管疾病发病风险相关^[34]，且当hsCRP水平增高时，MS对心血管疾病的预测作用增强^[35]。因此在Hinnouho等^[10]的MHO研究中采用包含了hsCRP组分的Wildman标准。

在上述MS定义中多数都包含有腰围组分。而在MHO研究时，如果在使用BMI定义肥胖的同时还纳入腰围增高作为代谢异常的指标，在统计分析时会产生共线性问题，因此部分MHO研究将腰围去除而保留血压、血糖、血脂指标^{[9, 36]}。

（2）代谢异常定义的组分数目：在MHO研究中除代谢异常定义中所纳入的组分指标不同外，各标准在定义代谢异常时所要求的组分数目也不一致。ATPⅢ、CDS均要求在5项代谢组分中至少3项异常即为代谢异常状态，IDF则要求腰围增加为必备条件，此外其余4项指标中满足至少2项异常则为代谢异常。但也有研究则将≥2项指标异常定义为代谢异常，如Karelis等^[7]、Wildman等^[25]的研究；Lee等^[37]的研究对代谢异常的要求则更为宽泛，将有任意1项代谢组分异常定义为代谢异常状态。

（3）代谢异常组分切点值：不同标准中血压、血糖、血脂及腹型肥胖的异常值界定各不相同：多数标准中血压升高定义为SBP≥130 mmHg或DBP≥85 mmHg或服用降压药，但也有研究者如Hankinson将异常血压值设定为＞120/80 mmHg。各标准对糖代谢异常的判断亦存在差别，CDS为FPG≥6.1 mmol/L，而Wildman、ATPⅢ对血糖的标准更为严格，设定的异常值是FPG≥5.6 mmol/L，而Karelis定义中没有对血糖的要求。对HDL-C的要求中，ATPⅢ以及Wildman标准均按照不同性别对HDL-C进行要求，即男性＜1.04 mmol/L，女性＜1.29 mmol/L为异常，而Karelis与CDS标准中对HDL-C的要求则未提及性别差异，具体分别为HDL-C＜1.3 mmol/L及＜1.04 mmol/L为异常。不同研究中应用HOMA-IR对IR进行定义时也存在差异，Wildman等^[25]与Meigs等^[30]使用的HOMA标准分别要求HOMA-IR大于全人群的P₉₀及P₇₅为异常，而Karelis则认为HOMA-IR数值＞1.95为异常。对于hsCRP，多数使用Wildman标准中的大于全人群的P90为异常，而Karelis在2008年的标准中则提出hsCRP＞3.0 mg/L为异常。

3. MHO定义：定义MHO时，研究者往往根据研究目的或研究已有数据选择肥胖指标与代谢指标，因此可组合成十几种到几十种不同的MHO诊断标准。不同的诊断标准造成了MHO患病率的巨大差异，同时使得研究结果缺乏可比性。

二、不同定义对MHO患病率的影响

对应用各种不同肥胖及代谢诊断标准的国内外研究进行汇总分析发现，北美MHO研究多集中在美国，各研究所报道的MHO患病率在5.0%~9.7%不等^{[9, 25, 30]}。欧洲地区各国研究的患病率差异较大，介于1.1%~31.6%^{[10, 20, 38]}。目前亚洲地区的MHO研究主要集中于韩国，患病率在5.7%~25.8%^{[12, 29, 39]}，近年来我国的相关研究也开始增加，其中以BMI联合ATPⅢ标准定义的MHO最为常见，且各研究MHO患病率差异较大，波动于1.4%~40.2%^{[19, 21, 40]}，且多数以单个省/市为研究地点，但也有两项全国性的研究，其中一项为2015年Zheng等^[41]以全国7个城市为调查地点进行的横断面研究，以BMI联合IDF标准定义MHO，在5 013名35~72岁人群中，MHO患病率为3.9%，但该研究将低体重（BMI＜18.5 kg/m²）者剔除，因此可能会高估MHO患病率。另一项研究为2015年Du等^[40]对中国健康与营养调查进行的报告，以BMI联合ATPⅢ定义MHO，在7 765名≥18岁人群中仅有1.4%的人为MHO，但该研究以BMI≥27.5 kg/m²为肥胖，有别于其他国内研究。

为排除研究设计及人种造成的患病率差异，在同一研究人群中对应用不同定义MHO的患病率进行比较可消除这一影响。但该类研究目前较少。

2010年Velho等^[20]采用BMI、腰围以及BF%联合Wildman、Karelis、Lynch、Meigs A（同ATPⅢ）、Meigs B（同HOMA）、Aguilar-Salinas 6种不同代谢异常定义对5 356名35~75岁白种人MHO患病率进行了报告；2013年Hinnouho等^[10]对英国Whitehall Ⅱ队列研究中的基线患病数据进行描述，应用ATPⅢ、Wildman、Karelis、Matsuda index、HOMA 5种不同代谢标准报告了1991－1993年5 269名39~62岁多个种族人群MHO患病率；同年，Phillips等^[42]对2 047名（男性占49.2%）45~74岁的爱尔兰人MHO患病率进行了报告，应用Karelis、Wildman、Aguilar-Salinas、Meigs A（即ATPⅢ）、Meigs B（即HOMA）5种代谢标准；2019年，Liu等^[19]分别应用BMI及腰围联合ATPⅢ、Karelis、Wildman、CDS、HOMA标准定义MHO，对2013－2014年中国高血压研究中北京地区调查点人群进行患病率的报告。在上述研究中都包含的4种定义，即ATPⅢ、Karelis、Wildman、HOMA，当排除研究人群及研究设计的差异后，均为HOMA定义的MHO患病率最高，其次为ATPⅢ、Wildman，最低的为Karelis，见表 2。

综上所述，国内外研究中所使用的MHO诊断标准在肥胖标准的选择、代谢指标的选择、代谢异常数目要求及代谢异常切点中均有差异，且其患病率受其定义差异波动范围较大，在进行患病率的比较时应注意所选择的MHO诊断标准。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突