20世纪90年代以来，随着现代社会的发展和经济水平的提高，儿童肥胖已经成为全球比较突出的公共卫生问题^[1]。在世界范围内，超重/肥胖发生率高得令人难以接受，且在许多国家还在继续上升^[2]。大多数儿童期的超重/肥胖都是在早期获得，尤其在学龄前期^[3]。已有研究显示，孕前母亲体重状况、孕期代谢因素与儿童BMI之间存在关联^[4-7]。本研究基于马鞍山市优生优育队列（Ma’anshan-Anhui Birth Cohort，MABC）^[8-9]，对该队列孕妇所生的单胎活产儿进行定期追踪随访，在4岁时收集其身高、体重、腰围和体成分等相关信息，探讨孕前BMI、妊娠期糖尿病（GDM）与儿童4岁时肥胖相关指标的关联。

1.研究对象：基于已经建立的MABC^[8-9]，对2013年10月至2015年4月出生的单胎活产儿，连续追踪随访至儿童4岁，获得既有孕前身高、体重、血糖数据又有儿童测量指标数据的资料共2 255份，随访到有本研究需要信息的比例为71.11%。

2.研究方法：采用问卷调查的方法以及实验室检测的方法，获得一般人口统计学特征、儿童出生情况、吸烟情况、血糖水平、身高/体重、腰围、体成分等信息。

（1）母亲孕期信息：基于MABC，在孕期通过《孕产期母婴健康记录表》收集的母亲孕期信息，包括人口统计学资料、孕前身高和体重。采用《中华人民共和国卫生行业标准：成人体重判定》：根据孕前BMI（kg/m²）分为体重过低（BMI＜18.5）、体重正常（18.5≤BMI＜24.0）、超重（24.0≤BMI＜28.0）、肥胖（BMI≥28.0）^[10]。

于孕24~28周之间空腹采集静脉血检测血糖水平，采用75 g口服糖耐量试验诊断GDM，按照《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》^[11]中GDM的诊断标准，服糖前及服糖后1、2 h，3项血糖诊断界值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值即诊断为GDM。

（2）儿童信息：包括出生信息和4岁体格测量资料。分娩时收集胎龄、出生体重，由妇幼保健专业人员对儿童身高、体重进行测量；儿童4岁身高体重的测量使用江苏靖江卓润仪器仪表有限公司生产的机械儿童身高体重秤（型号：RRZ-50-RP），体重的读数精确至0.1 kg，身高的读数精确至0.1 cm，受试者脱鞋帽，穿轻便衣服进行测量，身高和体重均测量2次，取平均值。通过公式BMI＝体重（kg）/[身高（m）]²，计算BMI值。

应用韩国InBody J20体成分分析仪对儿童进行体成分测量，8点接触式电极，左右手各2个、左右脚各2个，通过3个不同的频率分别在5个节段部分（右上肢、左上肢、躯干、右下肢、左下肢）进行15个电阻抗测量。测试需要儿童配合，保持静止1~2 min，即可获得体脂含量、体脂百分比指标。

腰围测量使用无伸缩性腰围尺，测量时要求儿童直立，自然呼吸状态下取双侧腋中线处髂前上棘与肋骨下缘连线中点的水平位置为测量点，正常呼气末测量，读数精确到0.1 cm。按照WHO推荐参考值筛查儿童超重/肥胖的标准。以儿童腰围的性别年龄别P₈₀作为超标的参考界值，男童≥53.6 cm，女童≥52.9 cm为超标；腰围身高比（WHtR）＝腰围（cm）/身高（cm），以性别年龄P₈₀作为超标的参考界值，男童≥0.50，女童≥0.49为超标^[12]。

3.统计学分析：资料采用EpiData 3.1软件由专人录入，并针对各项设置核对文件，录入结束后进行核对、纠错。使用SPSS 13.0软件分析数据，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ²检验。符合正态分布的连续性数据，多组进行比较用方差分析，两组进行比较时采用t检验。采用多因素logistic回归分析孕前超重/肥胖、GDM与儿童4岁时肥胖、腰围超标、腰围身高比超标的关联，采用广义线性模型分析孕前BMI、GDM与儿童4岁时体成分相关指标的关联。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.一般情况：共获得孕前身高、体重、血糖数据以及儿童测量指标数据的资料共2 255份，其中男童1 220例（54.10%）、女童1 035例（45.89%）；母亲怀孕年龄[18~42（26.53±3.64）]岁，文化程度以高中/中专为主（81.02%），56.66%为初次妊娠，大部分家庭人均月收入＜4 000元（69.17%），孕前BMI多数为18.5~23.9 kg/m²（65.45%）。GDM检查人数（率）285例（12.64%）。母亲怀孕年龄≥28岁、孕次≥3次、家庭人均月收入＜2 500元以及孕前超重/肥胖者GDM发生率较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表 1。

表 1 母亲孕期特征变量与GDM的关系

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2.孕前BMI、孕期患有GDM与儿童肥胖相关特征的关系：儿童4岁时超重、肥胖率分别为13.08%和6.03%。孕前母亲超重/肥胖、孕期患有GDM的儿童肥胖发生率较高，差异有统计学意义（χ²值分别为93.42和16.06，均P＝0.000）。与孕前母亲低体重/正常相比，孕前母亲超重/肥胖的儿童腰围和WHtR超标的比例均较高，差异有统计学意义（χ²值分别为50.47和45.67，均P＝0.000）。但是与孕期母亲未患有GDM者相比，患有GDM的儿童腰围和WHtR的差异无统计学意义。与孕前母亲BMI正常及低体重、孕期未患有GDM者相比，孕前母亲超重/肥胖、孕期患有GDM的儿童骨骼肌、体脂肪和体脂百分比均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2，3）。

表 2 孕前超重/肥胖、孕期患有GDM与儿童超重/肥胖、腰围、腰围身高比的关系

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表 3 孕前超重/肥胖、孕期患有GDM与儿童体成分指标的关系

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3.孕前超重/肥胖、孕期患有GDM与儿童肥胖相关特征的logistic回归模型和广义线性模型分析：控制母亲怀孕年龄、母亲文化程度、孕次、家庭人均月收入、孕早期吸烟及儿童性别、儿童出生体重、胎龄以及孕前BMI、GDM后，logistic回归分析显示，孕前母亲超重/肥胖者，儿童4岁时发生肥胖、腰围超标、WHtR超标的风险较高，OR值（95%CI）分别为3.27（2.15~4.98）、2.32（1.72~3.14）和2.29（1.73~3.02）；且与体成分指标（骨骼肌、体脂肪、体脂百分比）相关（均P＜0.05）。孕期母亲患有GDM者与未患有GDM者相比，儿童4岁时肥胖发生风险高1.78倍（OR＝1.78，95%CI：1.14~2.79）。见表 4。但是孕期母亲有无GDM对4岁儿童腰围超标、WHtR超标发生风险并无影响，并且与体成分指标（骨骼肌、体脂肪、体脂百分比）无统计学关联（表 5）。

表 4 孕前超重/肥胖、孕期患有GDM与4岁时儿童肥胖、腰围超标、腰围身高比超标的多因素logistic回归分析

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表 5 孕前BMI、GDM与4岁时儿童体成分相关指标的广义线性模型分析

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肥胖和GDM的患病率正在增加，随后引起的妊娠并发症和子代相关疾病发病率的风险已成为重要的公共健康问题^[13-14]。近年来，随着人们饮食结构改变、二胎政策的放开、妊娠年龄增大、诊断标准的变迁以及对GDM认识的深入，GDM的检出率越来越高。GDM对母亲及儿童有较大的危害，尤其是血糖控制不佳者更是如此，严重危害母婴健康。

本研究显示母亲孕期患有GDM的儿童BMI、腰围、体脂肪、体脂百分比均较高，并且控制了孕期因素以及儿童其他相关因素后，与孕期母亲未患有GDM的儿童相比，儿童4岁时肥胖发生风险增加。从人类和动物的实验研究证据均表明宫内环境对婴儿的生长非常重要，即使是短暂的宫内高血糖暴露，也会导致持久的表观遗传学改变，GDM妇女的子代患代谢性疾病的风险增加，可能由表观遗传机制介导。Hjort等^[15]从丹麦国家出生队列中招募了608名GDM和626名对照组的子代，其年龄在9~16岁，测定93例GDM子代和95例对照组外周血DNA甲基化谱，结果显示母亲GDM与9~16岁儿童DNA甲基化变化有关，这些已识别的甲基化差异基因列表包括一些以前与代谢性疾病相关的基因。

以往研究也一致表明宫内GDM的暴露是巨大儿和大于胎龄儿的危险因素，与子代发生MS、超重/肥胖和糖尿病的风险有直接关联^[16]。然而，有关孕期GDM和儿童超重、肥胖风险之间关系的争论也从未停止过。Zhao等^[17]对来自12个国家的多中心研究进行分析，共获得4 740名年龄9~11岁儿童随访资料，调整了多种混杂因素后，与非GDM病史相比，GDM病史的子代肥胖风险增加1.53倍（95%CI：1.03~2.27），中心性肥胖增加1.73倍（95%CI：1.14~2.62），高体脂含量增加1.42倍（95%CI：0.90~2.26）。但也有研究发现母亲患有GDM与未患有GDM相比，以BMI界值定义的儿童超重或肥胖之间的差异无统计学意义；而儿童肥胖的额外测量指标（如体脂百分比、腰围、皮褶厚度等）可能与解释研究结果相关^[7]。本研究在评估儿童肥胖方面采用BMI、体重、身高、腰围、WHtR、体成分（骨骼肌、体脂肪、体脂百分比）等指标，控制了孕期及儿童一些因素后，但显示出不同的结果：孕期母亲是否患有GDM对4岁时儿童腰围超标、WHtR超标发生风险并无影响，并且与体成分相关指标也并无关联。

本研究结果显示，与母亲孕前BMI正常及低体重的相比，孕前母亲超重/肥胖的儿童发生肥胖、腰围超标和WHtR超标的风险要高；且与体成分指标（骨骼肌、体脂肪、体脂百分比）相关（均P＜0.05），这与最近的几篇综述的结果基本一致^{[4, 18]}。Heslehurst等^[4]的研究结果显示，随着母亲BMI的增加，儿童肥胖的概率显著增加；母亲肥胖的影响最大，这使得儿童肥胖的概率增加了264%，其次是超重，使概率增加了89%；在二分类和连续儿童BMI和z评分结果中，观察到类似的模式。Castillo-Laura等^[18]的研究结果显示，孕前BMI正常女性和超重/肥胖女性的婴儿体脂百分比、脂肪量和无脂肪质量的标准化平均差异为0.31%（95%CI：0.19%~0.42%）、0.38（95%CI：0.26~0.50）kg和0.18（95%CI：-0.07~0.42）kg。另外，Linares等^[6]的研究结果也显示，孕前BMI与儿童脂肪重聚提前相关（OR＝1.07，95%CI：1.02~1.11）。

在我国，儿童肥胖和糖尿病负担日益增加，开展此类研究，为识别和理解生命早期风险因素显得尤为重要。本研究结果显示孕前母亲超重/肥胖、孕期患有GDM是4岁儿童肥胖的独立危险因素，且孕前BMI与儿童体成分的各项指标相关。从疾病预防和健康促进的角度来看，孕前BMI是减少儿童期疾病和死亡负担的潜在可预防原因。本研究突出了早期开展肥胖预防策略的必要性，尤其是对于孕前超重/肥胖、受GDM影响的高危人群，必须采取适当的干预措施。然而，由于本研究分析中并未纳入幼儿的喂养和疾病等影响肥胖相关指标的因素，因此尚需要进一步开展更深入、全面的研究。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突