甲型肝炎（甲肝）是一种世界范围内流行的急性传染病。我国曾是甲肝高流行国家，随着经济水平的提高，人民生活水平的改善，甲肝报告发病率呈现逐年下降的趋势。甘肃省是我国甲肝高发省份，2018年甘肃省发病仍居全国第5位。运用空间流行病学方法分析疾病发病的规律，可以有效的探索疾病发生流行模式、流行规律、病因线索以及防控重点，为疾病预防控制工作提供帮助^[1]。本研究分析2004－2018年甘肃省甲肝时空分布与聚集性特征，为甲肝防控工作提供依据。旨在掌握实施免疫规划前后甲肝流行特征以及时空聚集性变迁情况，为甲肝今后防控工作提供依据。

资料与方法

1.资料来源：中国疾病预防控制信息系统传染病报告信息管理系统2004－2018年甘肃省甲肝病例及人口数据。甘肃省矢量化县界地图由中国CDC提供。2004－2018年均报告发病率＝总报告发病数/总人口数×100 000。

2.研究方法：

（1）描述性分析：采用Excel 2016软件整理数据，分析甲肝病例三间分布特征。

（2）趋势性分析：采用ArcGIS 10.3软件绘制甲肝年报告发病率地图，并进行趋势性分析图中投影点可绘制的最佳拟合线，该线可模拟特定方向上存在的趋势，如果拟合线是平直的，则表示不存在趋势^[2]。

（3）时空扫描分析：使用SaTScan 9.1软件，基于离线Poisson模型，以县（区）为空间单位、年为时间单位，以50%风险人口数作为最大扫描窗口，对2004－2008、2009－2018年2个时期甘肃省甲肝病例进行回顾性时空扫描，计算窗口内与窗口外区域之间甲肝发病数的差异，统计量为似然比（log likelihood ratio，LLR）。根据LLR值排序得出最可能的聚集区（一级聚集区）与次级聚集区；同时计算该地区的RR值，并利用999次Monte Carlo模拟检验是否差异有统计学意义。当P＜0.05时，认为该扫描窗口内外的RR值差异有统计学意义，该扫描窗口代表的时空范围存在聚集性^[3]。

3.统计学分析：利用R3.5.1软件的CATT Packages对2004－2018年甘肃省甲肝报告发病率进行Cochran-Armitage趋势性检验^[4]，结果以Z值表示；采用rateratio.test Packages比较不同年龄组发病的RR值（95%CI）。采用Excel 2016、ArcGIS 10.3软件对结果进行可视化展示，采用GeoDa 1.6.0软件绘制年均发病率的箱地图。检验水准α＝0.05。

结果

1.甲肝流行特征：2004－2018年均报告病例为2 838例，年均报告发病率为10.91/10万。2004年报告发病率最高为28.17/10万。2016－2018年，报告发病率最低均为2.61/10万（图 1）。

（1）时间分布：甘肃省甲肝报告发病率呈现下降趋势（图 1），经Cochran-Armitage趋势性检验有统计学意义（Z＝-83.722，P＝0.000）。甲肝全年有病例报告，2013年以前，甲肝的季节性明显，呈现秋冬季高发。2013年后无明显季节性特征。

（2）地区分布：2004－2008年有6个县（区）年均报告发病率为异常高值分别为天水市张家川回族自治县、甘南藏族自治州舟曲县、临潭县和卓尼县、定西市岷县、临夏回族自治州和政县。2009－2018年有7个县（区）年均报告发病率为异常高值，分别为临夏回族自治州积石山保安族东乡族撒拉族自治县、东乡族自治县、和政县、康乐县和广河县、甘南藏族自治州玛曲县和碌曲县，从箱地图上显示离群值具有一定的空间聚集（图 2，3）。

（3）年龄分布：各年龄组报告发病率均呈现下降趋势，0~9岁组下降幅度最大。2004－2012年各年龄组发病RR值均低于0~9岁组（P＝0.000）。除2015年0~9岁组外，2013－2018年各年龄组发病RR值低于≥60岁组（P＝0.000）（表 1）。

2.趋势性分析：2004－2018年甘肃省甲肝年均报告发病率的趋势由北向南逐渐升高，由西向东逐渐升高（图 4）。

3.时空扫描：2004－2008年有7个聚集区，其中有1个一级聚集区分布在甘肃省南部，覆盖甘南藏族自治州和陇南市6个县（区），次级聚集区集中在甘肃西北部，覆盖4个市（州）5个县（区）（表 2，图 5）；2009－2018年有2个聚集区，其中一级聚集区在甘肃省西南部，覆盖甘南藏族自治州7个县（区）、临夏回族自治州7个县（区）、定西市4个县（区）、陇南市1个县（区），次级聚集区集中在甘肃省东部，覆盖庆阳市8个县（区）、平凉市7个县（区）、天水市5个县（区）和陇南市1个县（区）（表 2，图 6）。2013年以后，未出现时空聚集区。

讨论

甘肃省2004－2008年甲肝报告发病率下降了40%，2018年与2008年相比，甲肝报告发病率下降了85%。2004－2012年每隔4~5年出现1次流行，但2013年以后，甘肃省甲肝发病维持较低水平，呈下降趋势，流行的周期性和季节性均不明显，这与全国报道的一致^[5]。与其他肠道传染病一样，甲肝受经济发展和卫生条件制约，即使不使用疫苗，随着经济条件的改善和饮食/饮水卫生条件的提高，发病率也会下降^[6]。但是丁亚兴等^[7]报道在免疫控制策略后期，甲肝发病率下降较细菌性痢疾下降更为明显，因此甲肝发病率的下降不仅与经济、环境、个人卫生密不可分，更与疫苗接种密切相关^[8]。从年龄组来看，各年龄组甲肝报告发病率均呈下降趋势，但0~9岁组下降幅度最明显（2008年后下降幅度为99.0%），其次为10~19岁组，因此，甲肝发病率下降的主要人群为0~9岁和10~19岁。0~9岁组为扩大国家免疫规划的覆盖人群。自2008年开始甘肃省对≥1.5岁儿童免费接种甲肝灭活疫苗。2010－2011年新疆维吾尔自治区和甘肃省甲肝暴发时，甘肃省为40%的县（区）共76万的4~14岁儿童接种1剂次甲肝灭活疫苗。对适龄儿童接种甲肝疫苗，有利于控制甲肝疫情。

除0~9岁和10~19岁人群外，其余非免疫规划年龄段人群报告发病率呈下降趋势，可能有儿童的症状不明显而容易被误诊的因素，增加了其他年龄人群的甲肝传播的风险^[9]；另外，广泛接种疫苗形成免疫屏障，降低了其他年龄组人群的感染机会。本研究发现，自2013年开始，≥60岁人群甲肝报告发病率高于其他人群，发病RR值高于其他年龄组。这与我国其他省份情况一致^[10]，但是这个结果与甘肃省甲肝血清学结果相矛盾^[11]。有研究认为≥60岁人群的就诊机会大，医院抗-HAV IgM筛查增加，检测结果不准确，执行诊断标准不规范等原因导致≥60岁人群的报告病例数增加^[10]，需重点关注≥60岁人群或者开展专项调查。

从地区分布来看，酒泉市、嘉峪关市、张掖市的部分县（区）年均报告发病率空间分布从25%~50%的分位等级下降到＜25%的分位等级。庆阳市、定西市、天水市的部分县（区）年均报告发病率有所下降；扩大国家免疫规划前后，县（区）年均报告发病率的分位等级异常高值主要分布在甘肃省西南部；分位等级＞75%的地区主要集中在武威市、庆阳市、定西市、临夏回族自治州、甘南藏族自治州和陇南市部分县（区），这些地区在扩大国家免疫规划前后比较，变化不大。但武威市凉州区、定西市临洮县值得关注，虽然其经济水平处于甘肃省前列，但其甲肝报告发病率与其经济水平不相符。

2004－2018年甘肃省甲肝年均报告发病率趋势由北向南逐渐升高，由西向东逐渐升高，分析可能的原因为甘肃省西北部为河西走廊地区，整体经济水平较东南部地区发达、地势平坦、交通便利，生活条件和卫生习惯较好，甲肝疫苗接种率较高（2013年全国接种率抽样调查，甘肃省西北部地区2~3岁儿童甲肝接种率＞90.0%，高于甘肃省东南部地区）。

发病率地图能展示地理分布特征，但无法有效确定疾病分布高危区域。本研究发现，扩大国家免疫规划前后比较，一级聚集区均覆盖甘肃省南部地区（甘南藏族自治州和陇南市），不同之处在于扩大国家免疫规划后的一级聚集区有所扩大，覆盖了临夏回族自治州和定西市。可能受2010－2011年甘肃省甲肝流行的影响，临夏回族自治州报告甲肝病例数接近甘肃省的一半，这几个市（州）相互接壤，不仅属于经济欠发达地区^[12]，而且免疫规划工作基础薄弱，出现疫情容易相互波及，是甘肃省甲肝、麻疹的疫情高发地区^[13-14]。在扩大国家免疫规划前，次级聚集区位于甘肃省河西走廊地区和东部地区，但扩大国家免疫规划后，河西走廊地区没有聚集区，仅在东部地区出现次级聚集区。自2008年实施扩大国家免疫规划、2012年实施甲肝灭活疫苗群体性接种等疫苗免疫控制策略以来，甘肃省年均接种甲肝疫苗达34万剂次，疫情控制效果明显^[7]，2013年后未扫描到时空聚集区。

本研究存在不足。数据来自被动监测，未根据各地报告数据漏报情况进行校正，而且也受到患者就医行为、医生诊断、实验室检测结果等因素影响，与真实情况存在差异^[15]。

综上所述，2004－2018年甘肃省甲肝发病呈现显著的下降趋势，流行模式有了很大的变化，周期性和季节性均不明显。0~9岁组儿童甲肝报告发病率明显下降，且低于其他年龄组，≥60岁人群发病率最高应被重点关注。甲肝存在时空聚集性，重点防控区域在甘肃省西南部地区。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突