登革热(dengue fever)是由4种登革病毒血清型引起的急性传染病，主要由埃及伊蚊和白纹伊蚊传播^[1]。登革病毒广泛分布在南纬25°与北纬25°之间，随着全球气候变化和人口流动，原本仅肆虐于热带和亚热带地区的登革热逐渐向温带和寒带地区和国家扩散^[2]。据WHO统计显示，登革热目前已经在100多个国家和地区流行，全球有25亿~30亿人生活在登革热流行区域，每年约有3.9亿人感染^[3]。输入性登革热已成为近几十年引起全球登革热分布范围扩大和发病率大幅上升的主要原因之一^[4]，登革热在中国也属于输入性传染病，以往研究表明，中国登革热的流行程度同国外的登革热疫情相关联，暴发疫情与输入性病例密切相关，暴发疫情主要集中在云南省、广西壮族自治区(广西)、广东省、海南省、福建省和浙江省等南方重点省份^[5]。2011年以来，我国的登革热发病率明显增加，疫情范围扩大趋势明显，云南省、广西和广东省相继出现暴发疫情，特别是2014年在广东省的流行规模达到了1986年以来的新高，病例报告数超过45 000例^[6]。

境外输入病例是引起我国登革热疫情的主要来源，但是针对境外输入性登革热的时空流行分布特征的分析较少，且多局限在一个省市地区^[7-8]，或是在登革热的流行病学描述中提及，缺乏详细阐述境外输入性登革热在我国时空分布特征的研究。随着中国登革热疫情的加剧和登革热监测技术的成熟，迫切需要研究输入性登革热病例的流行病学时空动态，以从根源上了解中国登革热输入的流行特征，合理规划资源分配以预防和控制登革热。

通过分析2016－2018年中国登革热重点地区的境外输入性病例在时间、空间和人群的分布特征，探讨我国输入性登革热病例的时空分布、输入来源的特征以及输入病例的感染性，为登革热的有效防控提供科学依据。

材料与方法

1.数据来源：源自“中国疾病预防控制信息系统”之“传染病报告信息管理系统”，按照发病日期导出2016－2018年云南省、广西、广东省、海南省、福建省和浙江省6个省份的登革热传染病报告卡。本研究纳入的研究对象包括按照《登革热诊断标准(WS 216－2018)》，诊断为登革热的临床诊断病例和实验室确诊病例的对象，外籍病例也作为本次分析的研究对象。境外输入性登革热病例是本研究关注的重点，定义为发病前14 d内到过登革热流行的国家或地区的病例。

2.数据处理和统计学分析：登革热输入病例数据的来源地以国家为单位，国内则以省为单位进行汇总。

从疾病发病的空间分布角度，以输入病例与本地病例的比例作为输入性病例在国内6省份引起登革热的传播强度指标，绘制2016－2018年国内6省份的登革热输入性病例对本地病例的传播风险图。

从疾病的时间分布角度，根据发病日期汇总每月的输入性登革热病例数，考虑到不同省份的登革热病例数差异较大，以6省份输入性病例数的均值和标准差，分别对各省的输入性病例数先进行标准化处理，然后绘制6省份的月度输入性病例数的时间分布热图以呈现其时间分布模式。为了定量化分析登革热输入性病例在时间分布上的特点，基于动态窗口扫描统计量进一步分析6省份月度输入性登革热病例的时间聚集范围和强度大小，其中扫描的时间长度限制不应超过总时间的20%。用对数似然比(log likelihood ratio，LLR)评价某时间段是否存在聚集性；并计算2016－2018年各省登革热发病的RR值，其含义为某聚集时间段(窗口内)登革热发病风险是窗口外的倍数。

从输入性登革热病例的人群角度，对6省份的输入性登革热病例的性别比例、年龄分布、职业分布等人口统计学特征进行汇总描述，并结合地理经济的差异，将6省份分为3个地区(东南沿海地区的浙江省、福建省、广东省，西南地区的云南省、广西，海南省单独作为一类)进行比较分析。

时间聚集性探测分析使用SatScan 9.3软件，其他数据处理和统计学分析均在R 3.5软件中完成。

结果

1.疫情概况：2016－2018年云南省、广西、广东省、海南省、福建省和浙江省共报告登革热病例13 424例，3年分别为2 132、6 557和47 35例，其中确诊病例为11 771例(占87.69%)，临床诊断病例为1 641例(占12.22%)；其中境外输入性病例共3 438例，云南省2 148例，广东省705例，浙江省、福建省、广西和海南省分别有298、229、36和29例。

2.空间分布特征：2016－2018年中国6省份登革热输入性病例来源于41个国家和地区，以缅甸(2 076例)、柬埔寨(326例)、泰国(214例)等东南亚国家为主，来源于较远地区的登革热病例则相对较少。

东南沿海省份浙江省、福建省、广东省的输入性病例不仅数量多，而且来源广，分别来源于25、24和27个不同国家和地区，而云南省、广西和海南省的输入性病例来源则大多局限在邻近的东南亚地区，但6省份均以东南亚地区的输入性病例为主(表 1)。

广东省的登革热输入性病例对本地传播的影响很大，2016－2018年传播风险(输入病例数/本地病例数)一直保持在较高水平，分别为2.95、7.11、8.03，显示其登革热疫情的严重性，与其一直以来是中国登革热疫情最严重的区域之一的特征相符。相反，福建省2016年的输入性登革热的本地传播风险居高为16.73，在2017年降至0.23且2018年维持该水平；浙江省的传播风险虽在2017年由0.17升至13.71，但2018年又降至0.53，两省份登革热输入病例均已得到很好的控制。除2016年广西的传播风险为2.00、2018年云南省的传播风险为2.76外，广西、云南省和海南省输入性登革热的本地传播风险均保持在1.13及以下的较低水平。见图 1。

3.时间分布：2016－2018年间，中国6省份输入性登革热病例数呈现缓慢增多的趋势(图 2)。云南省的病例数在2017年10月前后达到高峰，输入性病例接近1 000例，而其余省份的病例数则稳步上升，其中东南沿海的广东省、福建省和浙江省在2016年登革热输入性病例数量大，且在其后两年增长稳定。广东省连续两年输入性登革热病例数增长超过100%。相比其他省份，广西和海南省的输入性病例数很少(年输入病例数＜30例)，但病例数增长迅速。

输入性登革热的发病模式较为稳定，从图 2可以大致看出8－11月为高发期，1－5月处在发病低谷。动态窗口时间扫描统计量法的量化分析结果证实了该结论(表 2)，每个省均探测到一个聚集时间段，时间聚集性明显(RR＞1)，6省份的发病高峰期接近，但仍有部分差异。

4.人群分布：2016－2018年中国6省份的输入性登革热病例的人群特征有所不同(表 3)。海南地区发病数较少，东南沿海的省份和西南地区都是输入性登革热疫情较为严重的区域。东南沿海省份的男女性别比为2.18:1，西南地区为1.04:1，海南省为1.38:1；东南沿海地区患者的年龄分布为(36.0±11.7)岁，西南地区为(32.0±16.3)岁，海南省为(37.0±19.6)岁(P＜0.01)。东南沿海省份患者大多为商务人员、工人和家务及待业人员，共占61.5%；而西南地区多为商务人员和农民，共占61.8%；海南省输入性病例数较少(仅19例)，患者分散于各职业。

讨论

中国的登革热疫情近年来出现高发趋势，南部地区首当其冲。由于登革热在中国仍属于输入性传染病，控制跨境输入是登革热防控的重点。本研究对2016－2018年中国南部6个重点省份的输入性登革热病例从时空模式的角度首次进行了全面的流行病学描述分析。

在中国6省份的输入性登革热病例中，云南省2017年的登革热病例数远超其他地区，而输入云南地区的登革热病例绝大多数(93.5%)来自缅甸，这可能主要是由于云南地区与缅甸接壤，在边境处有非常密切的贸易往来，而缅甸是登革热的高发地区，2017年缅甸的登革热发病人数多达31 288人^[9]，与输入到云南省的病例数增长趋势相同。除缅甸外，全球范围内的登革热高发地区还包括美洲的巴西、墨西哥、尼加拉瓜、洪都拉斯、哥伦比亚以及东南亚的菲律宾、印度、马来西亚、越南等地^[10]。6省份的输入性登革热病例也大多来源于这些登革热高发地区，而登革热疾病的高发地区与中国的主要贸易伙伴——中国“一带一路”沿路国家尤其是东盟国家(文莱、柬埔寨、印度尼西亚、老挝、马来西亚、缅甸、菲律宾、新加坡、泰国、越南)有较大重叠，因此在国家间的贸易往来中，针对东盟国家加强登革热的输入风险防控具有重要的现实意义。

中国6省份中除云南省和广西与东南亚国家接壤外，其余均是沿海省份，登革热境外输入病例几乎仅能通过飞机。浙江省、福建省和广东省都是中国经济发达地区，对外经贸和旅游非常频繁，从输入性登革热病例的人口结构来看，患病人群大多是商务旅行人员、工人和家务及待业人员，集中在中青年男性，符合商务、旅行人群特征。根据东盟秘书处统计显示，2016－2018年中国赴东南亚旅游人次逐年增长，2018年达580多万人次，因此在东南沿海城市加强商务、旅行人员的登革热防控是预防登革热的一个有效措施。而西南地区(云南省、广西)与东南亚国家接壤，云南省拥有19个陆路口岸(对缅甸11个，对越南6个)，广西拥有9个陆路口岸，交通方便，贸易往来以当地市场为主，登革热的输入性病例人口结构也以农民和商务人员为主，说明在边界地区生活、经商的人群是当地输入性登革热主要来源，加强登革热防控相关的健康教育、灭蚊活动等则更适用于这些地区的输入性登革热防控。海南省作为我国唯一热带海岛省份，旅游业发达，2016－2018年输入性登革热病例数虽总体较少，但增长迅速，不容忽视，且随着自贸区(港)建设步伐的加快，今后与东南亚国家及其他地区人员和货物往来将更加频繁，存在更大的病例输入性的风险，因此同时加强商务、旅行人员的登革热防控、加强登革热防控教育与灭蚊措施具有重要意义。

综上所述，目前登革热在中国仍属于输入性传染病，控制境外输入病例是我国防控登革热的最主要任务。随着我国经济建设的推进，我国东部沿海、西南部与东南亚国家经济贸易增加，来往商务、旅行人员增多，这些登革热高发地区的疫情也逐渐向我国传播。根据本研究对2016－2018年中国6省份的境外输入性登革热的时空模式与流行特征分析，发现东南亚地区是我国登革热输入的主要来源国，且输入到我国的病例数逐年升高。东南沿海省份、西南地区和海南地区的登革热输入模式存在差异，应在不同地区开展不同的防控措施，以实施更加精准的预防策略，本研究的结果为科学防控登革热疫情提供了重要的科学依据。同时，本研究仅考虑了输入性病例，而登革热能否在一地传播，还与监测系统的敏感性、媒密度和防控力度等密切相关。往后的研究可将影响登革热的主要因素综合考虑，构建时空模型进行综合分析，更好地预测预警。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 本研究得到广东省、云南省、福建省、浙江省、广西壮族自治区、海南省各级疾病预防控制中心的积极支持