子痫前期（preeclampsia，PE）是常见的妊娠特异性疾病，主要特征为妊娠20周后出现新发的高血压和蛋白尿^[1]，是孕产妇及新生儿发病率和死亡率的主要原因^[2]。据估计，全球2%~8%的孕妇被诊断为PE，且PE的发生率呈上升趋势，严重威胁孕妇和胎儿的健康^[3]。国内外研究提示，孕期增补叶酸可能是PE的保护因素，但结论并不一致^[4]，且多数研究仅关注某一时期的增补叶酸情况。此外，较少有研究进一步探讨增补叶酸类型及剂量与PE发生风险的关系^[5]。有研究显示孕前BMI增加与血清叶酸水平降低有关^[6]，且孕前超重或肥胖是诱发PE的危险因素^[7]，提示孕前BMI可能影响增补叶酸对PE的保护作用。因此，本研究在调整膳食叶酸摄入量的基础上，从增补叶酸的时期、类型、剂量3个角度探讨不同孕前BMI人群增补叶酸与PE发生风险的关系，以期为预防PE的发生提供参考依据。

1.研究对象：2012年3月至2016年9月于山西医科大学第一医院妇产科住院分娩的孕妇为研究对象，共10 319例。纳入标准：知情同意，自愿参加。排除标准：死胎、死产、多胎，孕周 < 20周，孕前及孕期增补叶酸信息缺失，除PE外的妊娠期高血压疾病（妊娠期高血压、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期）。根据纳入排除标准，本研究最终纳入9 048例孕妇，以882例PE孕妇作为病例组，8 166例非PE孕妇作为对照组。本研究经山西医科大学伦理委员会审查批准（批准文号：2014092），所有研究对象均签署知情同意书。

2.研究方法：采用标准化的结构式调查问卷，由培训合格的调查员于孕妇分娩后进行面对面问卷调查，并查阅相关病历信息。问卷调查内容包括一般人口学特征、孕期生活方式、既往妊娠史、疾病史、孕前1年及孕期增补叶酸情况（包括叶酸补充剂的类型、摄入时间及每周摄入频率）等信息。根据补充剂的叶酸含量及摄入频率来估算每日增补叶酸剂量。通过半定量食物频数表收集孕前1年及孕期饮食信息，并根据中国食物成分表估算每日膳食叶酸、能量摄入量。

3.标准及分组：PE诊断标准参照《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》^[8]。妊娠20周后出现SBP≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）DBP≥90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。根据有无服用叶酸片（FA）或含叶酸的复合维生素（MV）情况分为未增补叶酸（孕前及孕期均未服用）和增补叶酸（孕前和/或孕期服用）2种类型。根据中国成人适宜BMI（kg/m²）范围标准^[9]分组：体重过低组（BMI < 18.5）；体重正常组（18.5≤BMI < 24.0）；超重/肥胖组（BMI≥24.0）。鉴于孕前BMI可能影响增补叶酸与PE的关系，本研究根据孕前BMI进行分层分析，分为 < 24.0和≥24.0 kg/m²。此外，考虑到研究对象来自一所省级综合性三甲医院，较多PE病例可能从本市之外的农村地区转诊而来（病例组中农村孕妇占48.9%，而对照组中农村孕妇仅占19.4%），可能产生转诊偏倚，故进一步按居住地进行分层分析。

4.统计学分析：采用EpiData 3.1软件建立数据库并录入问卷，应用SAS 9.4软件进行数据清理及统计学分析。单因素分析采用χ²检验，多因素分析采用非条件logistic回归，以P < 0.05为差异有统计学意义。

1.一般情况及增补叶酸情况：共纳入孕妇9 048例，其中确诊为PE者882例。孕妇年龄为（29.5±4.5）岁，47.8%的孕妇文化程度为大学及以上，人均月收入集中于2 000~4 000元（56.4%）。88.1%的孕妇增补叶酸（7 975/9 048），其中仅在孕期增补者4 963例（54.9%），单纯增补FA者5 851例（64.7%），增补剂量以400 μg/d为主（69.1%）。

2.单因素分析：孕妇年龄、文化程度、人均月收入、居住地、孕前BMI、孕期增重、产次、孕期被动吸烟、孕期体育活动、妊娠期糖尿病、高血压家族史、膳食总能量摄入及是否增补叶酸与PE的发生有关，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。

表 1 病例组与对照组孕妇基本特征比较

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3.增补叶酸情况与PE关系的多因素分析：调整孕妇年龄、文化程度等混杂因素后，非条件logistic回归分析显示，与未增补叶酸者相比，增补叶酸者发生PE的风险降低（OR=0.79，95%CI：0.64~0.96）。进一步对增补叶酸的时期、类型及剂量分析结果显示，孕前和孕期均增补叶酸，单纯增补FA、增补FA+MV，增补叶酸剂量 < 400、400及＞400 μg/d是PE的保护因素。见表 2。

表 2 增补叶酸与子痫前期关系的非条件logistic回归分析

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4.不同孕前BMI孕妇增补叶酸与PE关系的多因素分析：调整孕妇年龄、文化程度等混杂因素后，非条件logistic回归分析显示，孕前超重/肥胖是PE的危险因素（OR=1.77，95%CI：1.50~2.09）。按孕前BMI分层后结果显示，孕前BMI < 24.0 kg/m²的孕妇增补叶酸可降低PE的发生风险（OR=0.75，95%CI：0.59~0.96），孕前和孕期均增补叶酸、增补FA+MV、增补叶酸剂量≤400 μg/d是PE的保护因素。在孕前BMI≥24.0 kg/m²的孕妇中尚未发现增补叶酸与PE有关。见表 3。

表 3 不同孕前BMI孕妇增补叶酸与子痫前期关系的非条件logistic回归分析

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5.不同居住地孕妇增补叶酸与PE关系的多因素分析：按孕妇居住地分层，调整孕妇年龄、文化程度等混杂因素后，非条件logistic回归分析显示，农村孕妇增补叶酸可降低PE的发生风险（OR=0.72，95%CI：0.55~0.94），单纯孕期增补叶酸、孕前和孕期均增补叶酸，单纯增补FA、增补FA+MV，增补叶酸剂量≤400 μg/d是PE的保护因素。在城市孕妇中尚未发现增补叶酸与PE有关。见表 4。

表 4 不同居住地孕妇增补叶酸与子痫前期关系的非条件logistic回归分析

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孕期增补叶酸对PE的保护作用尚存在争议^[4]，且孕前BMI可能影响增补叶酸与PE的关系。本研究结果显示，孕前和孕期均增补叶酸可降低PE的发生风险，其保护作用主要见于孕前BMI < 24.0 kg/m²的孕妇。

本研究发现增补叶酸是PE的保护因素。Wang等^[10]研究显示，与未增补叶酸者相比，增补叶酸者发生PE的风险降低（OR=0.61，95%CI：0.43~0.87）；Kim等^[11]研究表明，增补叶酸是PE的保护因素（OR=0.27，95%CI：0.09~0.76）。均与本研究结果一致，提示增补叶酸可降低PE的发生风险。其可能机制是增补叶酸通过促进胎盘发育、改善内皮功能和降低同型半胱氨酸水平预防PE的发生。PE可能是一种两阶段疾病^[12]：第一阶段为胎盘植入异常，胎盘血流灌注减少；第二阶段为出现继发于全身内皮功能障碍的PE母体综合征。充足的细胞叶酸供应是DNA和蛋白质合成的基础，对胎盘的植入和发育起重要作用^[13]。叶酸还可以通过改善全身内皮功能障碍来预防PE的发生^[14]。此外，有研究显示，PE患者血液中同型半胱氨酸水平显著升高^[15]，高同型半胱氨酸血症可诱发母体内皮功能障碍^[16]。叶酸可以为同型半胱氨酸提供甲基，使其甲基化形成蛋氨酸，降低体内同型半胱氨酸水平^[17]，进而降低PE的发生风险。

本研究进一步探讨了增补叶酸的时期、类型及剂量与PE的关系。对增补叶酸时期分析后发现，孕前和孕期均增补叶酸是PE的保护因素。Wen等^[18]研究报道，孕中期增补MV可降低PE的发生风险；而Timmermans等^[19]未发现围孕期增补叶酸与PE有关。以上研究结果不一致且仅对某一时期的增补叶酸情况进行了探讨，未能全面反映孕前及孕期增补叶酸与PE的关系，本研究提示孕前和孕期均增补叶酸可降低PE的发生风险。将增补叶酸类型分组后发现，单纯增补FA、增补FA+MV是PE的保护因素，未发现单纯增补MV与PE有关。Vanderlelie等^[20]报道孕早期增补含800 μg叶酸的MV可降低PE的发生风险；Catov等^[21]研究显示，围孕期增补含200 μg叶酸的MV是PE的保护因素；本研究未发现增补MV与PE的关系，可能是不同人群增补MV种类不一，其所含叶酸剂量存在差异。对增补叶酸剂量分析后发现，不同增补叶酸剂量均与PE发生风险降低有关。Li等^[22]研究指出，孕早期每日摄入400 μg FA不能预防PE的发生；而Kim等^[11]的研究显示，孕前2~3个月至整个孕期增补含400~1 000 μg叶酸的MV是PE的保护因素，各研究结果不一致可能与研究对象的差异及是否调整膳食叶酸摄入水平等因素有关。

孕前BMI增加与血清叶酸水平降低有关^[6]，且孕前超重/肥胖是PE的危险因素^[7]，提示孕前BMI可能影响增补叶酸对PE的保护作用，因此我们探讨了不同孕前BMI人群中增补叶酸与PE的关系。按孕前BMI分层后发现，孕前BMI < 24.0 kg/m²的孕妇增补叶酸是PE的保护因素，在孕前BMI≥24.0 kg/m²的孕妇中尚未发现增补叶酸与PE有关。Bodnar等^[23]研究显示，围孕期规律服用MV与PE发生风险降低有关，且这种关系仅限于孕前BMI < 25.0 kg/m²的孕妇。Martinussen等^[24]发现孕前BMI < 25.0 kg/m²的孕妇在妊娠前一个月服用叶酸补充剂后发生PE的风险降低，而孕前BMI≥25.0 kg/m²的孕妇服用叶酸补充剂与PE的发生无关。以上研究均表明，不同孕前BMI人群增补叶酸对PE的保护作用存在差异。Mojtabai^[6]的研究显示，孕前BMI＞30.0 kg/m²的孕妇每天需要额外补充350 μg叶酸来达到与孕前BMI < 20.0 kg/m²的孕妇相同血清叶酸水平。提示与孕前BMI < 24.0 kg/m²的孕妇增补相同剂量的叶酸，孕前BMI≥24.0 kg/m²的孕妇血清叶酸水平可能不足以降低PE的发生风险，孕前BMI≥24.0 kg/m²的孕妇在增补叶酸的同时，也应控制体重来预防PE的发生。

在本研究中，近一半的PE病例来自农村，而对照组中农村孕妇仅占18.9%，提示较多PE病例从农村地区转诊而来，这可能影响增补叶酸与PE的关系。因此，我们按居住地进行了分层分析。结果显示，增补叶酸可降低农村孕妇发生PE的风险，在城市孕妇中尚未发现增补叶酸与PE有关。值得注意的是，我们发现城乡两组间孕妇增补叶酸与PE的关联具有相似的效应方向，只是城市组孕妇的关联强度稍弱。城市孕妇增补叶酸与PE的关联不显著可能与血浆叶酸水平有关。Zhang等^[25]的研究显示，我国农村妇女血浆叶酸不足的比例高于城市妇女，本研究也发现农村孕妇膳食叶酸摄入量低于城市孕妇。相对于城市孕妇，农村缺乏叶酸的孕妇可能更多，因此，增补叶酸对PE的保护作用在农村孕妇中更显著。此外，城市组孕妇增补叶酸与PE关联无统计学意义也可能与样本量有关。虽然我们在较大样本量基础上探讨了增补叶酸与PE的关系，但在城市和农村各层下，进一步对增补叶酸的方式分组后，各组间的样本量较小，统计效能相对有限。在本研究中，虽然PE患者的城乡分布存在差异，但我们观察到城乡孕妇增补叶酸均与PE有相似的关联性，这一结果支持了增补叶酸对PE的保护作用。

综上所述，孕前和孕期均增补叶酸可降低PE的发生风险，且其保护作用在不同孕前BMI孕妇中存在差异，提示应针对不同人群分别提出适宜的增补叶酸建议，以预防PE的发生。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突