2021, Vol. 42
文章信息
- 曹阳, 周明浩, 翟祥军.
- Cao Yang, Zhou Minghao, Zhai Xiangjun
- 我国HIV感染者合并感染HBV现况
- Prevalence of HBV co-infection in HIV-positive population in China: a systematic review and Meta-analysis
- 中华流行病学杂志, 2021, 42(2): 327-334
- Chinese Journal of Epidemiology, 2021, 42(2): 327-334
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20200727-00987
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文章历史
收稿日期: 2020-07-27
2. 江苏省卫生健康委员会, 南京 210008;
3. 江苏省疾病预防控制中心, 南京 210009
2. Jiangsu Provincial Health Commission, Nanjing 210008, China;
3. Jiangsu Provincial Center for Disease Control and Prevention, Nanjing 210009, China
HBV感染和HIV感染均是全球主要的公共卫生问题。WHO估计全球约有2.57亿慢性HBV感染者和3 790万HIV感染者[1-2]；我国目前约有7 000万慢性HBV感染者[3-4]和76万HIV/AIDS[5-6]。
HIV的传播途径与HBV相似，HIV感染者合并感染HBV的现象也十分常见，据WHO报道，全球约有7.4%的HIV感染者同时感染HBV[1]。合并感染的HBV和HIV可相互协同，严重影响感染者的身体健康和降低感染者的生活质量，明显增加治疗感染者的难度，使公共卫生问题更加严峻[7-8]。
在我国开展了较多的不同HIV感染人群中的HBV感染率调查，但结果波动较大，HBV感染率在4.8%~22.6%之间[9-10]，HIV感染者合并感染HBV的流行病学现况并不确切。通过Meta分析方法，综合利用我国现有的高质量调查数据，对准确掌握我国HIV感染者的HBV感染率及其分布特征，进而提出有针对性的预防控制措施具有重要的指导价值。
资料与方法1. 文献检索：通过PubMed数据库、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台，收集我国有关HIV感染者合并感染HBV的研究。中文文献检索词包括“人类免疫缺陷病毒”“乙型肝炎病毒”“合并感染”，英文文献检索词包括“HIV”“HBV”“coinfection”“China/Chinese”，检索词之间以空格相连接。为保证研究的时效和质量，将研究的发表时间限定为2010-2019年，研究所发表的中文期刊限定为核心期刊。
2. 文献筛选：有两次筛选过程，均通读全文并根据纳入和排除标准筛选符合要求的文献。文献筛选由2名研究人员独立进行。感染HIV的定义为血清HIV抗体阳性，感染HBV的定义为血清HBsAg阳性。
（1）纳入标准：①研究地区为中国；②研究对象为中国HIV感染者；③文献发表时间为2010- 2019年；④研究类型为横断面研究或队列研究。
（2）排除标准：①研究样本量 < 100例；②研究结果表达不清或数据指代不明；③感染HIV或感染HBV的定义不符或不明确；④研究对象人群代表性差；⑤重复的研究；⑥文献质量评价为C级（文献质量较差）。
3. 资料提取：使用NoteExpress 3.2.0.7350软件进行文献的整理，使用Excel 2013软件自制表格进行数据的提取，提取的资料包括：①纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表时间、研究地区、研究类型；②研究对象基本信息包括样本量、性别构成、年龄构成和HIV感染途径构成；③HBV感染情况，包括感染者数以及HBV感染者的性别构成和HIV感染途径构成。资料提取由1人完成，并由另1人核对提取结果。
4. 文献质量评价：使用STROBE声明中的条目对纳入的文献进行质量评价[11]。STROBE声明共包含22项条目，文献每满足1项条目则计1分，总分22分。A级文献得分 > 13分，B级文献得分9~13分，C级文献得分 < 9分。文献质量评价由2名研究人员独立完成，出现分歧时通过讨论或由研究负责人仲裁得出最终结论。
5. 统计学分析：使用R 3.6.1软件进行Meta分析，差异性检验的检验水准为0.05，拟合优度检验的检验水准为0.10。若异质性较小（P > 0.1且I2 < 30%），采用固定效应模型进行合并分析；若异质性较大（P < 0.1或I2 > 30%），采用随机效应模型进行合并分析，并根据研究地区、研究对象的性别和HIV传播途径进行亚组分析，探索异质性的来源。通过Egger线性回归法结合观察漏斗图评价发表偏倚。通过敏感性分析评价模型的稳定性。
结果1. 文献检索：共检索到732篇文献，其中PubMed数据库291篇，中国知网数据库232篇，万方数据库209篇，经初步筛选，排除不相关文献后获得45篇，再根据纳入和排除标准，最终纳入文献27篇，其中中文20篇，英文7篇。文献筛选的流程见图 1。
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| 图 1 文献筛选流程 |
2. 纳入文献基本情况：27项研究包括26项横断面研究和1项队列研究。研究地区包括12项我国南部地区研究（福建省、广东省、湖南省、湖北省、江苏省、浙江省、江西省），9项西部地区的研究（四川省、云南省、广西壮族自治区、重庆市、陕西省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区），5项北部地区的研究（河南省、北京市、天津市），以及1项全国地区的研究。样本数量范围为146~33 861例，样本总量为69 816例。研究对象年龄范围18~65岁。见表 1。
3. Meta分析：我国HIV感染者的HBV合并感染率为11.29%（95%CI：10.05%~12.53%）（图 2），各项研究的感染率之间存在非常大的异质性（P < 0.001，I2=95.4%），研究存在发表偏倚（P=0.030），漏斗图显示感染率结果较高的研究更容易被发表（图 3），而敏感性分析显示Meta分析结果较为稳定，发表偏倚对整体结果带来的影响较小（图 4）。鉴于不同地区、不同传播途径间HIV感染者的HBV合并感染率异质性大，针对这些因素进行分组分析。
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| 图 2 HIV感染者HBV感染率森林图 |
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| 图 3 HIV感染者HBV感染率漏斗图 |
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| 图 4 HIV感染者HBV感染率敏感性分析 |
（1）按地区分组分析：我国北部地区HIV感染者的HBV感染率最低，为6.36%（95%CI：5.30%~7.42%），南部地区感染率最高，为14.18%（95%CI：11.93%~16.43%），西部地区感染率为10.73%（95%CI：8.66%~12.80%）。不同地区的研究均未发现存在发表偏倚，敏感性分析显示结果较为稳定，异质性分析结果显示，北部地区的研究异质性最低、西部地区最高。见表 2。
（2）按HIV传播途径分组分析：HIV传播途径包括血液或血液制品传播、注射吸毒传播、同性性传播、异性性传播、母婴传播和传播途径不详。结果显示，不同传播途径组HBV感染率差异较大，最高的为注射吸毒传播组，感染率为12.76%，最低的为母婴传播组，感染率为6.78%。同性性传播组、异性性传播组和母婴传播组不存在发表偏倚，其他传播组均存在发表偏倚，但经敏感性分析，除母婴传播组外，其他组结果较为稳定，发表偏倚对整体结果的影响较小。在母婴传播组的敏感性分析中，剔除陈莉等[35]文献后，感染率结果更为精确，为2.87%（95%CI：0.30%~5.44%），明显低于其他传播途径（P < 0.000 1）。见表 3。
（3）不同性别HBV感染率RR值分析：27篇文献中有16项研究分析了性别HBV感染率，以女性为参比组计算按性别的HBV感染率RR值，我国男性HIV感染者的HBV感染率是女性的1.13倍（95%CI：1.01~1.26），各项研究的RR值之间存在较大的异质性（P=0.014 9，I2=48.7%），不存在发表偏倚（P=0.969 4）。见图 5。
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| 图 5 不同性别间HBV感染率RR值分析 |
按地区分性别的感染率间的RR值分析结果显示，HIV感染者中我国南部地区男性HBV感染率是女性的1.29倍（95%CI：1.04~1.59），西部地区的合并RR=1.00（95%CI：0.86~1.17），结果无统计学意义，仅有1项北部地区研究有不同性别的感染率，其RR=2.48（95%CI：0.35~17.43），结果无统计学意义，全国地区的研究结果与总体RR值的分析结果相近，其RR=1.16（95%CI：1.08~1.25）。见表 4。
我国自1992年实施新生儿乙肝疫苗计划免疫后，HBV感染在计划免疫后中得到了非常好的控制，≤5岁人群的HBsAg阳性率已降至1%以下，全人群的HBV感染率也降低至5%~6%[3-4]。随着我国乙肝疫苗计划免疫的成功实施，计划免疫外的高危人群的HBV感染控制成为一个重点。HBV感染的高危人群有多种类型，其中HIV感染者是通常被认定的高危人群之一，但确切证据不足[4]。本研究发现，与一般人群相比，我国HIV感染者的HBV感染率即感染风险明显升高，并且无论是HBV低感染率的北部地区，还是高感染率的南方地区，均显示这一规律[37]，显示本次Meta分析结果的可靠性。
在HIV感染的不同途径中，母婴传播途径的HBV感染率明显低于其他传播途径，而注射吸毒传播途径的HBV感染率最高。母婴传播途径的HBV感染率低的原因可能为：一是母婴传播途径感染HIV人群的年龄普遍偏小[38-39]，该人群获得乙肝疫苗计划免疫接种的比例比较高，二是母婴传播属于被动感染，感染者存在共感染HBV的高危行为的可能性较小。而注射吸毒、性滥交及对传播途径不自知的人群感染多种传染病的可能性更高，尤其是经注射吸毒途径，存在直接暴露于血液的风险最高，也表现为HBV感染率最高。
在不同性别中，南方地区的研究显示男性HIV感染者的HBV感染率要高于女性，这与普通人群中男性HBsAg阳性率要高于女性相一致[37]，其他地区由于研究的数量及样本量的原因，未见按性别的HBV感染率差异。由于男性HBV感染后发生肝硬化、肝癌风险高于女性[40]，本综述提示，男性HIV感染者中可能有较高的HBV感染率，应对其HIV/HBV共感染的预后给予更多关注。
本综述提示，HIV感染者的HBV感染风险升高，有必要针对HIV感染者中HBV未感染者开展以乙肝疫苗接种为主的预防措施，实施方法的建议是，所有HIV感染者一旦确诊，应尽快进行HBsAg、抗-HBs和抗-HBc检测，对于全阴推荐接种乙肝疫苗，有条件的免费接种。但值得注意的是，HIV感染者的乙肝疫苗接种成功率低于普通人群，特别是CD4+T淋巴细胞计数 < 200个/μl的人群[41-42]，建议应根据HIV感染者的具体病情采用相应推荐的乙肝疫苗接种方式[6]。针对HIV感染者中HBV共感染率高的问题，应对HIV感染者进行HBsAg检测，对于HIV/HBV共感染者，提供艾滋病抗病毒治疗服务时，同时需考虑HBV感染状态并兼顾乙肝的抗病毒治疗[7-8]。
本综述存在不足。检索、筛选文献过程中，虽制定了严格的纳入和排除标准，使用STROBE声明的条目对纳入的文献进行质量评价，但由于目前尚无公认的质量评价标准，在文献评价中还是存在一定的主观性，使纳入的文献可能存在一定的选择偏倚，阳性结果易于发表是导致发表偏倚的重要因素，但本综述的发表偏倚检验和敏感性分析结果显示，选择偏倚的影响较小。在评估HIV感染者HBV感染风险时，纳入的文献多为横断面研究，普遍缺乏具有可比性的对照人群，本综述只能与其他文献报道的普通人群的感染率结果作为对比，其循证依据有一定的不足。
综上所述，我国HIV感染者的HBV感染率明显高于普通人群；HIV感染者感染HBV的风险高，对该人群应采取包括接种乙肝疫苗在内的综合预防控制措施；关注HIV/HBV共感染者的抗病毒治疗中应协同考虑治疗对共感染病原的影响。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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