2021, Vol. 42
文章信息
- 周玚, 梁姝, 李一平, 杨义, 廖玲洁, 邢辉, 阮玉华, 袁丹.
- Zhou Chang, Liang Shu, Li Yiping, Yang Yi, Liao Lingjie, Xing Hui, Ruan Yuhua, Yuan Dan
- 凉山彝族自治州布拖县2010-2019年抗病毒治疗HIV/AIDS死亡的影响因素分析
- Influencing factors on the death of HIV/AIDS patients treated with antiviral treatment in Butuo county, Liangshan Yi Autonomous Prefecture, 2010-2019
- 中华流行病学杂志, 2021, 42(5): 886-890
- Chinese Journal of Epidemiology, 2021, 42(5): 886-890
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20200902-01115
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文章历史
收稿日期: 2020-09-02
2. 成都中医药大学 610032;
3. 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心, 北京 102206
2. Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610032, China;
3. National Center for AIDS/STD Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China
艾滋病尚无有效预防及治愈办法，抗病毒治疗是目前最有效的艾滋病治疗方法，HIV/AIDS病死率显著下降[1]。凉山彝族自治州是我国HIV感染率最高的地区，抗病毒治疗覆盖率达到86.8%[2]，布拖县艾滋病疫情居全国县（区）首位。导致HIV/AIDS病例死亡的因素很多，布拖县于2012年开展了早期抗病毒治疗工作，但每年仍有一定数量的HIV/AIDS死亡，有必要了解抗病毒治疗HIV/AIDS死亡的影响因素，2017年调查中显示耐药株的传播水平 > 5%[3]，耐药的发生可能导致抗病毒治疗失败，直接影响HIV/AIDS的生存时间[4]。本研究分析布拖县抗病毒治疗HIV/AIDS各项指标、耐药情况与死亡的关联性，分析其死亡的影响因素，为今后制定可持续的抗病毒治疗策略提供参考依据。
对象与方法1. 研究对象：来源于中国疾病预防控制信息系统2010年1月1日至2019年12月31日HIV/AIDS个案疫情基线及随访数据库、抗病毒治疗基线及随访数据库和耐药监测数据库。
2. 研究方法：采用病例对照研究设计，分为死亡组和对照组。
（1）死亡组纳入标准：①2010年1月1日至2019年12月31日布拖县所有的死亡病例；②在布拖县接受抗病毒治疗，共1 179例。
（2）对照组纳入标准：①与死亡病例同一个治疗门诊点且抗病毒治疗号前位和后位的存活者，按死亡病例数的2倍抽样；②2010年1月1日以后开始抗病毒治疗；③治疗时间≥6个月；④年龄≥18岁；⑤知情同意。剔除部分重复病例，共2 176例。
（3）自变量：社会人口学信息：年龄、性别、民族、婚姻状况、文化程度、职业、传播途径；临床和实验室检测变量：治疗前WHO临床分期、治疗前CD4+T淋巴细胞计数（CD4）、开始抗病毒治疗时间、开始抗病毒治疗方案、最近1次抗病毒治疗方案、抗病毒治疗后停药或失访、最近耐药检测情况。
3. 统计学分析：利用Excel软件建立数据库，使用SPSS 25.0软件进行描述和统计学分析，采用单因素和多因素logistic回归模型对影响抗病毒治疗HIV/AIDS死亡的因素进行筛选，将各自变量进行单因素logistic回归分析，其中P < 0.05的变量组纳入多因素logistic回归分析，再按逐步回归筛选变量，自变量的进入标准为0.05，剔除标准为0.1。双侧检验，检验水准α=0.05。
结果1. 基本情况：3 355例接受抗病毒治疗的HIV/AIDS，死亡1 179例（35.14%），对照组2 176例（64.86%）；其中人口学特征30~49岁占81.34%，男性占69.09%，彝族占99.55%，已婚/同居占91.12%，初中以下文化程度占95.77%，农民占88.41%，注射吸毒传播占63.52%；治疗前临床分期为Ⅰ/Ⅱ期占82.95%，治疗前CD4在200~349个/µl占39.64%，2015年以前治疗占77.29%，初始治疗方案替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+奈韦拉平（NVP）/依非韦伦（EFV）占64.53%，最近1次治疗方案为TDF+3TC+NVP/EFV占60.57%，抗病毒治疗后中途停药或失访占55.62%，不耐药占65.84%。见表 1。
2. 死亡危险因素分析：多因素logistic回归分析结果显示，研究对象的死亡影响因素中，年龄≥50岁组是18~岁组的5.08倍（95%CI：3.05~8.48）、女性是男性的0.70倍（95%CI：0.52~0.94）、注射吸毒传播是异性性传播的1.43倍（95%CI：1.06~1.91）、治疗前CD4为≥350个/µl组和200~个/µl组分别是 < 200个/µl组的0.38倍（95%CI：0.30~0.48）和0.47倍（95%CI：0.38~0.59）、最近1次使用含洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）方案是司他夫定（d4T）+3TC+NVP/EFV方案的0.04倍（95%CI：0.01~0.18）、TDF+3TC+NVP/EFV方案的0.06倍（95%CI：0.01~0.29）、AZT+3TC+NVP/EFV方案的0.15倍（95%CI：0.03~0.67）、耐药是不耐药的3.40倍（95%CI：2.13~5.42）、无病毒载量结果且未做耐药检测是不耐药的12.98倍（95%CI：10.28~16.40）、最近1次病毒载量≥1 000（拷贝数/ml）且未做耐药检测的是不耐药的11.51倍（95%CI：8.85~14.97）。见表 1。
讨论本研究发现，6种影响因素与抗病毒治疗HIV/AIDS的死亡存在显著相关性。耐药是不耐药的3.40倍（95%CI：2.13~5.42）。抗病毒治疗过程中，携带耐药基因突变的毒株在药物压力下被筛选，随时间而累积，最终会降低抗病毒治疗的疗效，导致抗病毒治疗失败，甚至发生耐药传播的可能，故耐药被认为是导致抗病毒治疗失败的主要因素[5]，HIV在体内大量复制，使机体免疫系统受到破坏，增加了机会性感染的风险和死亡风险[6]。最近1次病毒载量≥1 000（拷贝数/ml）且未做耐药检测的是不耐药的11.51倍（95%CI：8.85~14.97），说明抗病毒治疗HIV/AIDS中，未做耐药检测的死亡风险显著高于做过耐药检测的，基线病毒载量越高，发生耐药的风险也越高，随着病毒载量的升高，死亡风险逐渐上升的结果一致[7-8]。
无病毒载量结果且未做耐药检测的是不耐药的12.98倍（95%CI：10.28~16.40），考虑到布拖县抗病毒治疗管理工作滞后，存在抗病毒治疗重视程度不够、长期在外打工者无法及时随访、病毒载量和耐药检测缺失问题，其抗病毒治疗质量无法科学评估，出现耐药而导致抗病毒治疗失败。要加强病毒载量检测和耐药检测，正确指导抗病毒治疗，降低HIV/AIDS死亡风险。
本研究发现，HIV/AIDS死亡风险随抗病毒治疗前CD4水平升高而降低，与孙定勇等[9]研究发现基线CD4水平越高，HIV/AIDS生存率越高的结果一致。免疫系统损害程度是直接影响HIV/AIDS生存时间和抗病毒治疗效果的因素。最近1次抗病毒治疗使用二线方案（AZT+3TC+NVP/EFV、TDF+3TC+NVP/EFV和含LPV/r）的HIV/AIDS，死亡风险显著低于使用d4T+3TC+NVP/EFV方案的HIV/AIDS，AZT、TDF和d4T均为核苷类反转录酶抑制剂（NRTI），通过竞争抑制HIV反转录酶，从而抑制病毒反转录酶的活性[10]。d4T由于毒副作用较大，已不再继续推荐使用[11]，而TDF有较好的病毒抑制作用，总体安全性好，服药依从性较好，TDF是目前首推的一线方案药物。LPV/r属于蛋白酶抑制剂，竞争性抑制蛋白酶活性或作为互补蛋白酶活性点的抑制剂，LPV/r的耐药屏障高，是首选的二线方案药物，不良反应较轻，主要包括恶心、呕吐、腹泻、胰腺炎、衰弱、高脂血症等[12-13]。副作用更小的药物可提高HIV/AIDS服药依从性，降低死亡风险，根据病程情况，更换药物可降低其死亡风险。有研究发现，最近1次抗病毒治疗方案使用含LPV/r的二线方案，死亡风险很低，有效改善HIV/AIDS使用一线方案失败并产生耐药的抗病毒治疗效果[14]。如果一线方案失败，及时更换二线方案，有利于降低HIV/AIDS死亡风险。
很多研究证明，HIV/AIDS死亡风险随着年龄增长有显著的增加[15]，与本研究结果一致。≥50岁者死亡风险是18~29岁的5.08倍（95%CI：3.05~8.48），可能与老年人的生理与免疫功能低下以及对疾病的认知度较低等因素有关。男性是影响HIV/AIDS死亡的危险因素之一，男性死亡风险显著高于女性，相比于女性，男性的求医行为较弱，对抗病毒治疗的接受程度较低，免疫学失败的风险较高[16]，而女性的BMI较低，比男性更可能在体内保持较高的药物浓度，更有可能实现病毒抑制[17]，另外，男性的吸烟和饮酒等不良嗜好较多，也可能加重药物的肝脏毒性、抑制免疫系统功能。注射吸毒传播途径的死亡风险是异性性传播途径的1.43倍（95%CI：1.06~1.91），吸毒会加重病情，导致免疫功能急剧下降，引起中枢神经损伤及肺结核等肺部感染，加速病情恶化，加上对毒品的依赖，降低了抗病毒治疗的依从性和质量，加大其死亡风险[6, 18-19]。
综上所述，年龄、性别、传播途径、治疗前CD4、最近1次抗病毒治疗方案、抗病毒治疗后耐药检测情况是布拖县接受抗病毒治疗HIV/AIDS的死亡影响因素。应扩大病毒载量和耐药检测覆盖面，科学更换抗病毒治疗方案，根据耐药和病毒载量检测结果等指标客观评估抗病毒治疗效果，开展HIV/AIDS依从性教育和医务人员培训，降低抗病毒治疗HIV/AIDS死亡率。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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