结直肠癌已成为严重威胁全球人民身体健康的主要恶性肿瘤之一。国际癌症研究署估计数据显示，2020年全球结直肠癌新发例数共计1 880 725例，位列全部恶性肿瘤的第三位，结直肠癌死亡例数共计915 880例，位列全部恶性肿瘤的第二位^[1]。随着社会经济的不断发展，居民饮食结构及生活习惯发生明显变化，全球范围内结直肠癌疾病负担整体上呈现持续加重的趋势，不过在美国、澳大利亚、日本、奥地利等发达国家的结直肠癌发病和死亡均持续下降^[2]，得益于较早开展人群层面的结直肠癌筛查项目和危险因素控制。多个国家及地区相继制订结直肠癌筛查指南及规范，整合筛查获益及风险循证证据，规范筛查操作流程并进一步扩大筛查覆盖人群^[3-4]，其中美国发布的指南最多。然而，不同指南由于其卫生需求、适用人群、证据整合及制定流程等多方面存在差别，尽管筛查可获益已达成共识，但仍存在许多争议，如筛查年龄、筛查技术的选择等问题。目前我国已有部分结直肠癌筛查与早诊早治专家共识意见发布，但缺少基于循证医学证据的结直肠癌筛查指南。因此，本文拟对美国结直肠癌筛查指南推荐的筛查年龄进行归纳，探讨其存在争议的原因，以期为我国人群的结直肠癌筛查指南制定工作提供思路。

1、美国一般风险人群结直肠癌筛查指南比较

美国多家机构或协会发布了针对一般风险人群的结直肠癌筛查指南，包括美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）^[5]、美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）^[6]、美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）^[7]等，部分指南筛查推荐意见汇总见表 1。

（1）筛查年龄：从筛查年龄来看，NCCN 2020年指南与USPSTF 2016年的指南均推荐一般风险人群从50岁开始接受结直肠癌筛查，持续至75岁，76~85岁人群应根据期望寿命、个人意愿、既往筛查史和健康状况综合判断个性化筛查策略^{[5, 7]}。ACS 2018年发布的指南建议筛查开始年龄设为45岁^[6]，而此前ACS联合美国多个协会2008年发布的结直肠癌筛查指南中推荐的开始年龄为50岁^[8]。

（2）筛查技术及频率：从筛查技术层面，多部指南推荐意见基本一致，包括结肠镜、乙状结肠镜和结肠成像等影像学检查手段，以及粪便免疫化学检测（fecal immunochemical test，FIT）、愈创木脂便潜血检测（guaiac-based fecal occult blood test，gFOBT）以及粪便DNA检测等生物样本检测手段。不同指南针对不同筛查技术推荐的筛查频率亦基本相似。

2、ACS为何将筛查开始年龄调整为45岁？

（1）结直肠癌疾病负担：ACS发布指南中详细阐述了将筛查开始年龄从50岁调整为45岁的原因^[6]。一方面基于人群肿瘤登记数据趋势分析显示，自20世纪80年代开始，美国≥50岁人群结直肠癌的发病率持续下降，背后原因包括针对危险因素的一级预防和不断推广的结直肠癌筛查项目，然而未被筛查项目覆盖的 < 50岁人群其结直肠癌的发病率却增加了51%，其中1991-2014年20~49岁人群直肠癌的发病率更是翻了一番（从2.6/10万增至5.2/10万）。尽管45~49岁人群结直肠癌发病率（31.4/10万）低于50~54岁人群（58.4/10万），但其发病率的年度变化百分比（1.3%）却是50~54岁（0.5%）的2倍以上，提示44~49岁结直肠癌疾病负担将持续加重且预期会超过50~54岁人群。此外，息肉及腺瘤是结直肠癌的癌前病变，美国 < 50岁与≥50岁人群大息肉的患病率相近，提示如将筛查目标人群扩展至45~49岁人群，预期筛查收益将与50~54岁人群相近。

（2）结直肠癌筛查效果：ACS 2018年指南中阐述了45~49岁人群结直肠癌筛查的获益证据^[6]。全球绝大多数结直肠癌筛查随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和观察性研究的筛查目标人群年龄均≥50岁，研究结果提示筛查可降低结直肠癌的死亡率，然而仅有个别筛查RCT纳入了 > 45岁人群。在缺少人群研究的前提下，美国癌症干预与监测模型网络（Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network）多个团队开发了多套高效度的计算机仿真模型，基于模型评估45~75岁与50~75岁人群开展多种结直肠癌筛查策略的长期效果及弊端。结果显示，将筛查开始年龄由50岁下调至45岁后，开展每10年1次的结肠镜筛查后其终生健康收益（挽救的生命年，life years gained）明显增加，而对应结肠镜检查负荷在可接受范围内。此外，模型研究亦支持45~75岁人群开展每年1次的FIT、每5年1次的乙状结肠镜和每5年1次的结肠成像筛查。由于缺乏真实世界研究证据，模型评估结果存在较大的不确定性，综合权衡利弊后，ACS指南中针对45~49岁人群筛查的推荐意见为合格推荐。

3、我国结直肠癌筛查指南的制定

（1）现状：我国目前已有一些学术团体发布结直肠癌筛查专家共识意见，包括2019年国家消化系统疾病临床医学研究中心联合10家学会及机构发布的《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见》^[9]，2018年中国抗癌协会大肠癌专业委员会发布的《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识》^[10]，中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会制定的《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》等^[11]。相关指南从性质上多为专家共识，并且指南制定时未能详细呈现相关科学问题定义、团队构成及工作形式、科学证据的收集与整合、人群适用性等方法学内容^[3-4]。此外，不同指南在推荐筛查年龄及筛查方案等诸多内容也未能达成一致意见，见表 2。因此，亟需立足我国国情并整合科学证据制定适合我国人群的结直肠癌筛查指南。

（2）我国人群结直肠癌筛查适宜年龄：最新流行病学数据显示，2015年全国结直肠癌新发病例38.8万例，死亡病例18.7万例，分别位列全部恶性肿瘤的第三和第五位，发病率与死亡率均低于世界平均水平^[12]。年龄别数据显示，< 40岁人群结直肠癌发病率和死亡率均处于较低水平，40岁开始发病率和死亡率呈现上升，50岁开始上升趋势更快^[12]。同时趋势分析显示≥50岁人群结直肠癌疾病负担仍在加重，而 < 50岁人群负担趋于稳定^[13-14]。与此同时，随着我国城市化及老龄化的进程加快，老年人群的结直肠癌疾病负担仍将持续加重^[15]。

我国结直肠癌筛查实践及科研探索可追溯至20世纪70年代，海宁市率先开展人群直肠癌普查项目，其筛查对象年龄为 > 30岁人群，选用直肠指检和15 cm直肠镜为筛查技术^[16-17]；1989-1990年嘉善县针对30岁以上人群开展高危因素问卷、便潜血检测和60 cm结肠镜相结合的序贯筛查方案^[16-17]。2007年开始，海宁市和嘉善县开展针对所辖区域内所有40~74岁居民开展结直肠癌筛查项目。此后，天津（40~74岁）^[18]、上海（50~79岁）^[19]、广州（50~74岁）^[20]等城市相继开展了针对全市居民的结直肠癌筛查项目。2012年启动的国家重大公共卫生项目——城市癌症早诊早治项目针对城市地区40~69岁（后调整为40~74岁）居民提供包含结直肠癌在内的五大类癌症筛查服务^[21-22]。上述项目已积累数百万量级的人群流行病学资料及细化筛查方案数据，不同筛查方案的流行病学效果及卫生经济学评价结果相继发表^[23-28]，可尝试开展相关系统综述工作整合我国人群结直肠癌筛查循证证据，判断结直肠癌筛查适宜起始年龄及最优筛查策略，也为适合我国国情的结直肠癌筛查指南的制定提供科学证据。

综上所述，尽管国外已有多部基于循证医学证据的结直肠癌筛查指南发布，仍需基于我国结直肠癌流行特征、人群筛查依从性、筛查获益与卫生经济学证据以及社会卫生资源可及性及公平性等诸多内容综合权衡，依照规范化流程制定循证指南，以确定适合我国人群结直肠癌筛查年龄以及筛查方案，保障更大规模的结直肠癌筛查项目的顺利实施，以期提高结直肠癌生存率并降低死亡率，助力“健康中国2030”。

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