动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是一组由动脉粥样硬化引起的累及全身血管和心脏疾病的总称，主要包括缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）、缺血性卒中（ischemic stroke，IS）和其他外周血管疾病^[1]，因其具有共同的病因机制和危险因素，临床和流行病学研究中常将其归为一种心血管病类型以便制定和实施预防策略^[2-3]。当前，心血管病依然是我国城乡居民的首要死因^[4]，而ASCVD是心血管病中最重要的构成。2019年全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）研究结果显示^[5]，我国IHD和IS所致伤残调整寿命年（disability adjusted life years，DALY）分别为3 468.6万人年和2 139.4万人年，是我国居民疾病负担首要和第三大病因。提高ASCVD的防治效果已成为降低心血管病负担、实现2030年慢性非传染性疾病可持续发展目标的迫切要求^[6]。

ASCVD的发生和进展是其病因链上众多危险因素不断积累的过程，年龄增长则是推动危险因素聚集的重要不可改变因素。随着我国人口老龄化进程的加快，ASCVD的患病人数仍将继续上升。但老龄化并不完全意味着人群健康状况的恶化，危险因素的有效控制、疾病的早期发现和治疗可以在一定程度上抵消人口老龄化带来的负面健康影响；相反，由疾病严重程度增加和危险因素暴露等问题所带来的疾病负担增长也可能被老龄化所掩盖。本研究利用GBD2019的最新数据和疾病负担分解方法量化评价人口增长、老龄化和年龄别患病率、疾病严重程度的改变对我国ASCVD疾病负担的影响，并对ASCVD主要可改变危险因素的变化趋势进行了分析，以期为综合评估老龄化背景下的ASCVD防治工作的效果、制定更有针对性的公共卫生干预策略提供参考。

资料与方法 (1) 疾病分类和数据来源

1990-2019年中国IHD和IS疾病负担指标的数值均获取自GBD2019公开数据库。GBD2019共纳入了全球86 249个数据源并对其进行标准化处理，其中的关键步骤是按照《国际疾病分类》第十版（ICD-10）对各类疾病进行编码以获取其死亡数据，其中IHD的编码范围是I20~I25.9，IS为G45~G46.8、I63~I63.9、I65~I66.9、I67.2~I67.3、I67.5~ I67.6、I69.3^[7]。

中国IHD和IS的死亡数据主要来源于中国CDC疾病监测系统死因监测点、死因报告和登记系统、全国妇幼保健监测系统、中国香港地区和中国澳门地区死因登记数据等。危险因素和伤残疾病负担数据主要来源于历年相关监测和调查，以及相关文献的系统回顾。人口数据主要来自历次人口普查。上述数据源均可从GBD全球健康数据交换索引（http://ghdx.healthdata.org/gbd-2019/data-input-sources）查询。

(2) 疾病负担分析指标

DALY是伤残损失寿命年（years lived with disability，YLD）和死亡所致寿命损失年（years of life lost，YLL）的合计，本研究采用DALY作为衡量ASCVD疾病负担综合指标。

(3) 人群归因分值和归因DALY的估算

GBD研究采用反事实分析中的比较风险评估理论（comparative risk assessment，CRA），在假定其他危险因素暴露水平不变的情况下，计算人群中某种危险因素处于理论最小风险暴露水平（theoretical minimum-risk exposure level，TMREL）时可降低的某疾病风险比例，即该危险因素的人群归因分值（population attributable fraction，PAF）^[8]，PAF与疾病DALY的乘积即为该危险因素的归因DALY。本研究选择了GBD2019中IHD和IS共有的20种危险因素，将其所致的IHD和IS疾病负担求和作为ASCVD归因疾病负担（attributable burden，AB），即AB_（ASCVD）=AB_（IHD）+AB_（IS）。

(4) 统计学分析

（1）DALY变化情况：本研究主要分析了1990-2019年ASCVD的DALY、危险因素归因DALY的变化情况，并引入按照GBD2019标准人口年龄构成计算的年龄标准化DALY率和归因DALY率（以下简称标化率）以便于不同时期DALY的比较。通过观察时间段内DALY值及其标化率的百分变化率和年均变化率（annual rate of change，ARC）^[8-9]来描述其疾病负担变化趋势。百分变化率=，，r_y和r_y+t分别为起始年份和目标年份的疾病负担指标（y=年份，t=间隔时期）。百分变化率的95%不确定区间（uncertainty interval，UI）可直接从GBD2019获取，ARC的95%UI可采用Joinpoint 4.8.01软件将疾病负担指标与相应年份拟合对数线性回归模型计算得到。

（2）DALY变化分解的时间趋势：GBD研究采用Gupta建立的分解方法^[10-13]将年龄相关疾病的DALY归因为以下4个因素：人口增长、人口老龄化、年龄别患病率、疾病严重程度，具体计算公式为

式中，pop size_y为人口增长、为人口老龄化、为年龄别患病率、为疾病严重程度、下标y：年份、a：年龄组、d：疾病、pop size_y：某年总人口数、pop age _ay：某年某年龄组人数。

再以1990年为对照组，分别计算1991-2019年归因于各因素的DALY变化值，并应用R软件（R 4.0.3）对其进行Cox.stuart趋势性检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果 (1) ASCVD疾病负担总体情况和变化趋势

1990-2019年我国IHD、IS的DALY标化率未发生明显改变，但其DALY值分别增长133.66%和138.64%（表 1），相应的ASCVD疾病负担在心血管病整体疾病负担中的占比也从1990（39.51%）、2010（55.42%），递增至2019年的61.00%。而出血性卒中（hemorrhagic stroke，HS）的DALY占比则从1990年的40.92%下降到2019年的26.71%（图 1）。2010-2019年IHD的DALY值ARC为2.19%，较1990-2010年稍有下降（3.26%）；而IS近10年的DALY ARC为3.10%，则较前20年有所升高（2.96%）。见表 1。

(2) 疾病负担分解的时间变化趋势

对1991-2019年各年IHD和IS的DALY值相对于1990年的增长按人口增长、老龄化、年龄别患病率、疾病严重程度进行分解（图 2），并对其进行趋势性检验（表 2）。30年间IHD和IS总的DALY值持续上升，且归因于人口老龄化部分的变化趋势与总体变化趋势基本一致。由患病率所致的疾病负担在IHD和IS中均持续上升（趋势性P < 0.001），但在IHD中其增幅较小（8.87%）。IHD中与疾病严重程度增加有关的部分无明显变化（趋势性P=0.300），而IS中该部分所致的DALY却显著降低（趋势性P < 0.001）。

(3) 危险因素顺位变化

将GBD2019中IHD、IS共有的20种危险因素，按照危险因素所致的标化DALY率排序（图 3）。这20种危险因素涉及一级指标有代谢危险因素（含5个二级指标）、行为危险因素（含10个二级指标）以及环境/职业危险因素（含5个二级指标）。2019年ASCVD疾病负担标化DALY率归因前5位的危险因素依次为代谢方面的高血压和高血清LDL-C、大气颗粒物污染、吸烟、高钠盐摄入。20种危险因素中饮酒所致标化DALY率增幅最大（486.01%），年均增长10.93%（ARC=10.93%）；蔬菜摄入不足所致的标化DALY率降幅最大（-91.01%），年均下降8.31%（ARC=-8.31%）。

讨论

ASCVD是导致我国乃至全球死亡和伤残最主要的一类心血管病^{[7, 14]}，当前老龄化进程的加速和代谢危险因素的持续流行使其防治压力不断增大。本研究基于GBD2019的最新数据和研究方法将人口增长、老龄化和年龄别患病率、疾病严重程度4个方面对ASCVD中最主要的2种疾病类型：IHD和IS的疾病负担（DALY）变化的贡献进行了量化，并以IHD和IS共同危险因素作为ASCVD的主要可改变危险因素，分析其变化趋势。

结果显示，1990-2019年我国主要心血管病类型中，HS的疾病负担占比不断下降，而IHD和IS的DALY值分别增长133.66%和138.64%，增幅均高于全球同期水平（50.35%和56.72%）^[5]，2019年二者之和已占我国CVD疾病负担的61.00%。近年来相关研究综述和回顾性调查^{[2, 15-16]}也表明IHD和IS疾病负担的上升趋势已成为我国CVD的重要流行特征之一。然而，IHD和IS的年龄标化DALY率并未发生明显变化，当前研究多认为这一结果与人口增长和老龄化有关，但尚缺乏对人口因素的定量归因分析。本研究参考GBD2015^[10]中Das Gupta分解法的应用对IHD和IS的DALY变化值进一步分解，该方法相对于预测法、Bashir分解法和率的差别分解法等其他常用的量化人口因素健康影响的方法，优势在于其结果不依赖于研究假设的选取且能将人口总数变化和人口老龄化的贡献相区别^[17-18]。分解结果表明人口老龄化的贡献部分与二者DALY总体变化趋势基本吻合，过去30年人口老龄化已导致IHD、IS疾病负担分别增长了108.74%和123.38%。但老龄化的巨大影响并不能完全解释ASCVD疾病负担的显著增长，除却人口因素的效应，由患病本身所带来的疾病负担同样存在上升趋势（P < 0.001），这一趋势在IS中更为明显，但可能由于IS疾病严重程度的下降抵消了其年龄别患病率增加所致的DALY增长，IS的年龄标化DALY率未发生明显改变。当前医疗水平和卫生资源可及性的提高、代谢和行为等方面危险因素的流行以及IS发病年轻化的趋势^[19-20]都可能是IS患病率升高、病死率下降的重要原因，这一结果提示我们今后的防治策略应向提高患者的生存质量，降低家庭、社会经济负担倾斜。同时，我们对上述因素的疾病负担贡献及其变化情况的估计依赖于Gupta分解法，分析结果会受到方法自身局限性的影响。例如，该方法在分解有关因素的贡献时，尚不能解释它们之间可能存在的双向及以上的交互作用。且该方法的实现未利用到变异参数，不能体现出分解后各部分之间差异的统计学意义^[21]。

2019年，在20种主要危险因素中，代谢方面的高血压和高血清LDC-C依然是导致ASCVD疾病负担前两位的原因。尽管近年来我国高血压的知晓率、控制率、管理规范率有所提高，但由于其患病基数大且常合并多种代谢异常，其流行现状和健康危害依然严峻，2017年我国约243万人死于高SBP所致的心血管疾病^[22-24]。血脂异常患病率仍在不断升高，且 > 35岁成年人的血脂异常知晓率、治疗率和控制率仅有16.1%、7.8%和4.0%，未来10年内有ASCVD发病风险的高危人群降脂治疗达标率仅为25.5%^{[4, 25]}。归因于其他代谢危险因素的标化DALY率也都有不同程度的升高，其中高BMI的归因DALY率增幅高达96.00%，已成为第7大ASCVD高危因素。2015年成人CVD危险因素调查显示，我国18~59岁成年人中约80.8%有1种及以上代谢性危险因素，54.0%存在危险因素聚集^[26]，可见当前代谢异常相关因素的普遍流行和聚集已成为我国ASCVD防治工作的重要阻碍。

与代谢因素相反，1990-2019年10项行为危险因素中7项的标化DALY率出现下降，归因于蔬菜摄入不足的标化DALY率下降最明显（-91.01%），高钠盐摄入、水果摄入不足、纤维素摄入不足等其他不合理膳食危险因素所致DALY率也均有不同程度下降。此结果说明健康生活方式，特别是平衡膳食模式的促进对于ASCVD的防治作用已经逐渐凸显出来。尽管不良生活、行为方式在CVD病因链上为中游因素，相应的健康教育和健康促进属于全人群预防策略，其近期获益不如治疗高血压、血脂异常等代谢因素的高危策略，但却是心血管病一级预防的根本措施^[27]。在当前人口老龄化和代谢危险因素持续流行的双重压力下，以促进健康的行为、生活方式作为管理代谢性危险因素的间接途径，对于降低ASCVD疾病负担尤为重要。但值得注意的是，行为因素中归因于吸烟、饮酒和红肉摄入过多等因素的ASCVD疾病负担依然严峻，其中归因于饮酒的标化DALY率增幅最高（486.01%）。GBD2019显示饮酒已成为我国25~49岁人群疾病负担第一位的危险因素，其原因可能与我国成年人饮酒率的升高和国内外对饮酒健康影响研究的不断深入有关^[8]。越来越多的孟德尔随机化研究和汇总队列研究的Meta分析^[28-29]显示出饮酒对全因死亡率或心血管病结局并无保护作用或作用不显著。GBD2016全球饮酒疾病负担报告已将饮酒的最低健康危害效应阈值降至零^[30]。因此，我国亟须制定并推行限制饮酒的相关措施。

综上所述，30年来我国ASCVD疾病负担持续上升，去除老龄化的影响后，代谢、行为、环境各方面诸多危险因素的不利趋势所带来的疾病负担增长同样不容忽视。因此，以降低代谢危险因素的疾病负担为主要目标，促进健康生活方式为主要途径，开展多因素的联合防治应成为应对老龄化背景下ASCVD防治挑战的关键。本研究基于GBD2019的数据和方法进行估计，存在GBD研究本身的局限性，直接采用全球综合分析的PAF值估计我国的归因疾病负担可能产生一定偏倚。同时，本研究未分析危险因素的联合作用和间接作用对疾病负担的影响，以及不同年龄人群危险因素的分布差异，今后应对危险因素在不同人群、生命阶段的分布差异及其联合暴露的疾病负担影响展开分析。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突