1998年，马来西亚的猪群和人群中暴发了一种不明原因脑炎，以急性发热型脑炎与高死亡率为特征，患者多与养猪业密切相关^[1]。直到1999年3月，马来西亚科学家首次从森美兰州尼帕镇的患者脑脊液中分离到一种新病毒，后经美国CDC确认为一种新的副黏病毒，由于分离病毒的标本来自尼帕镇，被命名为尼帕病毒（Nipah virus，NiV）^[2]。国际病毒分类委员会将NiV归入到副黏病毒科第4个属，即亨尼帕病毒属（Henipavirus）^[3]。NiV引起的疾病称为尼帕病毒病（Nipah virus disease，NVD）。NiV被发现以来，全球共报告约700例NiV感染病例，病死率达40%~75%，疫情主要分布在南亚和东南亚地区^[4]，特别是新加坡、孟加拉国、印度和菲律宾。近30年来，全球新发传染病不断涌现，其中 > 70%为人畜共患病^[5]，2020年新型冠状病毒肺炎全球大流行使得人们高度关注蝙蝠起源的传染病。NiV是一种起源于蝙蝠的高危病原体，由于NVD具有广泛宿主分布、跨物种传播及人传人、高致死性等特点，WHO已将其列为重点防控传染病。尽管我国尚无NVD暴发报道，随着落实“一带一路”倡议，国际经贸往来日益频繁，我国存在NVD输入和本地暴发的潜在风险。本文围绕NVD的病原学、流行病学、临床表现、实验室诊断等预防控制的研究进展进行系统综述。

一、NiV的病原学

1. NiV形态与结构：NiV颗粒符合副黏病毒的形态特征，呈球形，大小为180~1 900 nm，直径平均为500 nm。病毒颗粒外层有双层脂质包膜，包膜表面有糖蛋白组成的突起，长15 nm；内有病毒基因组与核蛋白形成的核衣壳结构，呈螺旋形排列，直径平均为21 nm。

2. NiV的基因组结构与功能：NiV和亨德拉病毒同属于副黏病毒科亨德拉病毒属，均是单股、负链、非节段RNA病毒，基因组全长为18 246个核苷酸，是副黏病毒科中基因组最大的病毒^[6]。NiV基因组从3'端开始编码6种结构蛋白，分别是核蛋白（nucleoprotein，N）、磷蛋白（phosphoprotein，P）、基质蛋白（matrixprotein，M）、融合蛋白（fusion protein，F）、糖蛋白（glycoprotein，G）、大蛋白（large proteln，L）。N基因高度保守并高效表达，其编码产物N可广泛用于NiV感染的诊断和流行病学调查；N、P、L参与病毒RNA转录和复制；M维持病毒颗粒的完整性。F、G有助于病毒进入宿主细胞。目前研究发现：NiV主要通过表面G与宿主细胞表面的EphrinB-2和EphrinB-3受体结合进入细胞^[7]。

二、NVD流行病学特征

1. 全球流行现况：1998年，马来西亚发生了NVD暴发疫情。此后20年内全球报告了19起大小不等的NVD暴发，共报告643例病例，380例死亡，病死率为59.1%。见表 1。

（1）马来西亚：1998年9月，在马来西亚霹雳州养猪场暴发了一种不明原因的脑炎，此前，养猪场的猪先出现了呼吸道疾病和脑炎症状^[3]。1998年12月至1999年1月，在内格里州也出现类似的脑炎暴发^[8]。1998年12月，毗邻的武吉发生了第3起也是最大规模的脑炎暴发^[9-10]。这几起疫情的共同特征是绝大多数患者是相关工人，直接与猪接触。起初被误认为是日本脑炎暴发，但采取相应措施效果不佳。因此，科学家质疑本次疫情具有与日本脑炎完全不同的流行特征：①患者多与猪有密切接触，但是患者的家属并不发病，这与日本脑炎的蚊传疾病模式不同；②患者多为成年男性，而日本脑炎以儿童感染最多；③猪感染后也可发病，并可引起猪的致死性感染，而日本脑炎，猪只是病毒携带者，并不会感染致死；④马来西亚暴发的疫情中接种过日本脑炎疫苗的人仍会感染此病。直到1999年，确认这是一种新型副黏病毒科的NiV所致。在马来西亚3起暴发中，共报告265例确诊病例，105例死亡，病死率为39.6%。见表 1^[4]。当地政府采取了禁止生猪运输、捕杀生猪、疾病监测及公众教育等措施，疫情才得以控制^{[8, 11]}。此后，马来西亚再无NVD的病例报告。

（2）新加坡：1999年3月，新加坡的一个猪场发生了11例高热性脑炎或肺炎，其中1例死亡^{[8-9, 12]}，病死率为9.1%。见表 1。通过病毒分离鉴定以及血清学方法证实11例患者均感染了NiV^[13]。流行病学溯源调查发现：该农场82%的猪来自马来西亚，而NiV感染者主要是通过接触这些进口猪而感染。新加坡政府为控制疫情采取了捕杀猪、禁止从马来西亚进口猪等一系列的综合性措施。

（3）印度：截至2021年4月，印度向WHO报告3起NVD暴发，共有89例确诊病例、67例死亡病例，病死率达75.3%。见表 1。第一起发生在2001年1-2月，在印度西孟加拉邦的西里古里发现不明原因的高热病暴发^[14]。共有66例NVD确诊病例，45例死亡，病死率为68.2%^[4]。这起暴发的感染者大多数为医务工作者或探望过住院患者的家属，与马来西亚的NVD暴发不同，没有发现猪在疫情传播中的作用，表明此次暴发主要是院内感染所致^[14]。

第二起暴发在2007年4月9-28日，共有5例感染且均在一周内死亡，病死率为100%^[4]。这是一起由NiV引起的家庭聚集性病例，再次证实了人-人传播^[15]。

第三起暴发在2018年5月，发生在印度喀拉拉邦，距离2001年和2007年暴发地区超过1 800 km^[16]。此次疫情共有18人感染，17人死亡，病死率为94.4%^[16-18]。科学家采用RT-PCR法对52份蝙蝠样本进行NiV核酸检测，共有10份（19.2%）样本发现NiV呈阳性，在WHO及印度政府共同努力下，该起疫情得到了有效控制，此后无新病例报告^[18]。

（4）孟加拉国：2001年4月，孟加拉国梅黑尔布尔地区的一个村庄首次出现NVD暴发，共报告13例确诊病例，9例死亡，病死率达到69.2%^[19]。见表 1。此后，孟加拉国几乎每年都有一些地区多次暴发NVD，这些地区被认为是“NiV流行地带”。孟加拉国的NVD暴发的主要原因是饮用受NiV污染的、未加工的椰枣汁^[20]；还有一种感染途径可能是人类通过与蝙蝠直接接触或与蝙蝠污染的物品间接接触^[9]。2001-2015年孟加拉国共报告了13起NiV暴发，共261例确诊病例，198例死亡，病死率为75.9%，见表 1。经过多国科学家的联合分析认为：在孟加拉国NVD暴发中猪没有表现出重要作用，患者感染的NiV可能直接来自野生动物；NiV已具备人-人传播能力。

（5）菲律宾：2014年，菲律宾南部报告了一起NVD暴发，共有17例实验室确诊病例（5例感染来自人-人传播），死亡9例，病死率为52.9%，见表 1。流行病学调查发现：10例患者发病前曾与马有密切接触或食用马肉史，本起疫情暴发前曾有10匹马死亡，其中9匹马死亡前出现了神经系统症状。说明菲律宾NVD暴发疫情可能是果蝠-马-人-人传播所致^[21]。

2. 流行特征：

（1）传染源与自然宿主：感染后不出现明显症状的狐蝠科果蝠是NiV的天然宿主^[2]。研究亦表明，NiV的地理分布与狐蝠科的地理分布重叠，如猪、马、山羊、绵羊、猫和狗等家养动物也是NiV自然宿主，其感染后具有传染性^[22-23]，其中猪是NiV主要传染源，其他自然宿主还有猎犬及鼠类等。在疫情中也多次出现了人传人现象，患者及感染者也是重要的传染源^{[1, 4]}。

（2）传播方式：NiV在动物间及动物与人之间的传播方式尚不完全明确。目前传播方式有3种：一是无保护性地接触猪的分泌物或患病动物的组织^{[4, 24]}；二是食用被携带NiV蝙蝠分泌物污染的水果或水果制品（例如生椰枣汁）是最可能的感染途径^[20]；三是密切接触人的分泌物和排泄物导致人-人之间传播，多发生于家人和照护人员或者医务人员中^{[1, 4]}。目前研究尚无证据显示NVD可通过进食烹调过的猪肉引起传染。

（3）人群易感性：人群普遍易感，特别是与NiV感染猪直接接触的工作人员最易感，如猪场的兽医、饲养人员、污物处理人员及屠宰场工人等。

（4）疾病分布特征：尽管NVD流行主要局限在东南亚和南亚的5个国家与地区，但是NVD具有明显的季节性分布特征，如孟加拉国NVD暴发多发生在每年1-5月，可能与蝙蝠繁殖、人类活动以及枣椰树果子成熟季节有关^[20]。马来西亚暴发的NVD引起的病毒性脑炎研究资料显示，患者多为成年男性，年龄13~68岁，平均37岁，男女性比例为4.5∶1。其中93%的患者与猪有密切接触史^[24]。

（5）流行危险因素：NiV感染与流行的主要危险因素与宿主、人类暴露方式和暴露时间、病例是否出现呼吸道症状、病毒复制以及毒株变异等因素有关^[25-27]。

三、NVD的临床特征

根据WHO报告，NiV感染的潜伏期（从感染到出现症状的时间间隔）为4~14 d，但是，曾有过潜伏期长达45 d的报告。人类感染NiV的临床谱非常广泛：从无症状（亚临床）感染到轻微或严重的急性呼吸道感染和致命性脑炎、脑水肿，甚至死亡^[28]。人类感染NiV初期症状与流感相似，表现为发热、头痛、肌痛、咽痛、呕吐等症状。随后可能出现头晕、嗜睡、意识混乱和急性脑炎的神经系统症状与体征。有些人还可能出现非典型肺炎和严重呼吸系统并发症，包括急性呼吸窘迫。严重病例会发生脑炎和癫痫，进而在24~48 h内陷入昏迷状态^[24]。NVD重症患者可出现败血症、胃肠道出血、肾损害等并发症，还可出现肺栓塞、房颤，但较少见。病死率估计为40%~75%^{[1, 28]}，大多数患者发病后3~14 d死亡，主要死因是脑炎，1/3患者会在昏睡中死亡。

四、NiV感染的实验室诊断

NiV感染的急性发作期以及恢复期，可采用不同的检测方法进行诊断。疾病早期阶段，可采集咽拭子、鼻拭子、脑脊液、尿液和血液，RT-PCR进行检测；在疾病病程后期和恢复期，可用酶联免疫吸附试验（ELISA）进行抗体检测。目前NiV感染实验室诊断主要有以下几种方法：

1. 病毒分离：采集患者的呼吸道标本、脑脊液、尿液和其他的组织标本，接种Vero、BHK、PS等细胞或其他敏感细胞，通常在细胞染毒后3~5 d可出现明显的细胞病变：感染细胞形成大合胞体，通过电镜或免疫电镜观察形态、免疫组化、特异性抗血清中和实验、细胞培养上清PCR等方法进行病毒鉴定^{[10, 29-30]}。

2. 分子生物学诊断方法：RT-PCR由于其诊断速度快，并具有高度特异性与灵敏性，往往用于NiV感染的早期诊断，也是目前应用最广的方法。最常用的是美国CDC开发的一种基于N基因的RT-PCR检测方法^[29]。另外，2004年开发的基于N基因的荧光定量PCR法（TaqMan探针），灵敏性高达0~1 pfu，在暴发诊断中应用最广^[31]。还有一种也是基于N基因的荧光定量PCR法（SYBR绿色荧光探针），尽管灵敏性只有100 pfu，但是该方法可以同时检测亨德拉病毒^{[1, 4, 29, 32-33]}。PCR阳性者可以进一步扩增全基因组或者是局部基因片段，通过二代测序对NiV的起源、变异与进化进行分析^[32]。

3. 抗原检测：由于NiV复制的部位主要是在血管内皮，因此可以用免疫组织化学方法对各种组织，包括脑、肺、脾、肾脏和淋巴结、子宫及胎盘等进行NiV抗原检测。以前采用患者恢复期血清，现在多采用抗NiV兔血清进行免疫组化检测NiV抗原^[29]。

4. 抗体检测：NiV感染急性期可以采集病例的血清或者脑脊液，检测NiV IgM抗体。在流行病学暴发调查人群免疫水平、监测以及动物宿主的确定等方面可检测NiV IgG抗体。由于ELISA方法具有高度敏感性、快速、易操作、安全，是目前NiV抗体最常用的方法。美国CDC开发了一种基于保守N蛋白的ELISA方法，可以检测NiV特异性IgM以及IgG抗体，这种方法在马来西亚暴发疫情确认以及孟加拉国疫情监测中发挥了重要作用^[34]。NiV中和抗体检测主要有3种，即空斑减少中和试验、微量中和试验以及免疫空斑试验^[35]。

上述NiV检测方法各有优点和缺点，灵敏度与特异度也不尽相同，在实际工作中，根据检测的时效性，检测目的以及检测的标本类型来选择最优检测方法（表 2）。

五、NiV的预防和治疗措施

目前没有针对NVD的特异性疫苗与药物。预防性措施主要以控制传染源、切断传播途径与保护易感人群为主。NiV感染者的临床治疗以生命支持与对症治疗为主，采取强化的支持性护理来治疗严重的呼吸系统和神经系统并发症。

1. 控制猪的NiV感染和扩散：猪是NiV重要的自然宿主。首先，在NVD流行地区，建立一体化的人-动物-野生动物的健康监测系统，及时评估和持续性应急监测非常重要^[1]；其次，如发生NiV疫情，应立即关闭屠宰场，对动物养殖场所进行彻底的清洁、消毒、隔离、必要时宰杀受感染的动物并密切监督埋葬或焚烧尸体、疏散疫区居民、以减少向人类传播的风险；其三，严格禁止流行疫区的猪流向屠宰场或向其他的农场转移；其四，加强NiV疫情国的动物检验检疫，禁止病猪输入。

2. 降低人类NiV感染的风险：减少或预防人类NiV感染的唯一方法是提高人们对NiV感染风险因素的认识，并教育人们可以采取相应的措施来减少接触NiV^[36]。主要措施包括：①减少蝙蝠向人类传播的风险：首先着重减少蝙蝠与椰枣树汁和其他新鲜食品的接触。使用保护性覆盖物防止蝙蝠靠近椰枣树树汁液采集点^[37]。采集的新鲜椰枣汁应当煮沸，果实应该在食用前彻底清洗并去皮，以及不要食用有蝙蝠啃咬痕迹的水果^[38]。②减少动物向人类传播的风险：在处理患病的动物或其组织时应穿戴手套和防护服以避免与受感染的猪接触。在流行地区，建新养猪场时应考虑该地区是否存在果蝠。③降低人-人传播风险：应避免与NVD患者进行无保护的密切身体接触，特别是与患者的血液、脑脊液、分泌物接触。在照顾或探望患者之后应常规洗手。采取相应的标准措施来控制NiV院内感染，如应由训练有素的工作人员在符合生物安全条件的实验室中对疑似病例和动物采样进行处理。

3. NiV疫苗的研发进展：目前，NiV共有3种疫苗处在动物试验阶段，包括亚单位疫苗、病毒载体疫苗以及病毒颗粒疫苗^[39]。3种疫苗在不同的动物模型中证实，通过口/鼻单剂次的免疫便可产生良好的免疫保护，特别是亚单位疫苗对马有良好的保护。

六、总结

NVD是近20多年来新发现的一种传染病，全球已报告了19起人间暴发NVD。目前，NVD病例主要分布在南亚和东南亚地区，病例分布与其主要宿主果蝙分布范围高度一致，说明该疾病在局部地区的流行与宿主繁殖、活动范围以及当地的人们生产生活方式密切相关。NiV可引起动物-人跨物种传播、人传人、高致死率、无特异治疗药物与疫苗，因此，NiV感染已经成为人类健康的巨大威胁，WHO已将其列为研发蓝图中的重点防控传染病。尽管我国迄今尚未出现NiV疫情，但研究人员在蝙蝠中发现了NiV或NiV样病毒抗体，在云南省发现了一种新的亨尼帕病毒——墨江副黏病毒。随着国际交往日益增多，不排除该病通过动物传入我国的可能。国际社会应在“One Health”^[40]框架下，公共卫生、临床医学、农林业专家要与病毒学家密切合作，共同应对这种致命威胁：首先在南亚或者东南亚地区，建立持续的人与动物的NiV监测系统，及时发现NiV疫情；其次，全球科研人员应加强合作，探明NiV在蝙蝠生态循环的特征、NiV跨种传播的原因、开发特异性疫苗与药物；最后，应在NiV的诊断试剂的研发与储备、监测、培训与应对等方面做好充分的技术与物资准备。

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