慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可预防和治疗的呼吸系统常见慢性疾病，主要累及肺脏，也可导致全身性的不良反应。全球疾病负担研究(GBD)显示，2019年全球COPD的伤残调整寿命年(DALY)约为7 443万人年，在369种疾病中居第6位，在50~74岁人群中居第4位^[1]。2019年，COPD是导致我国人群死亡和DALY原因的第3位，分别占9.74%和5.2%^[1-2]。虽然诸多报道都显示COPD造成的疾病负担已经成为我国严峻的公共卫生问题，但目前对COPD疾病负担的具体分析，尤其是危险因素变迁对疾病负担影响的文献报道较少。疾病负担分析被广泛应用于衡量包括恶性肿瘤在内的多种慢性疾病对人群造成的早死以及健康寿命损失，可反映时间和空间维度上疾病对人群生命健康的损害程度和变化趋势，结合对不同危险因素的疾病负担分析，可以直观得出该疾病的防治效果和防治重点^[3-7]。为了进一步明确COPD疾病负担的影响因素，本研究利用GBD2019对中国的最新研究成果，探究1990-2019年中国COPD疾病负担及其他危险因素的变化趋势，旨在为COPD针对性预防策略和措施的制定提供理论依据。

资料与方法

1. 资料来源: 本研究数据来源于GBD中国研究开放数据(http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool？params=gbd-api-2019-permalink/c31ea908a688772a22782f261913287a)；危险因素归因数据获取链接为: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool？params= gbd-api-2019-permalink/f59334f73c6cc2eb83d3e1fbcf 515124；死亡数据来自于全国人口死亡信息登记管理系统和全国妇幼卫生监测系统；患病及相关后遗症以及危险因素数据来自对我国历年监测、大型调查和已发表文献的系统回顾，其中主要的数据源包括中国慢性病及其危险因素监测、中国居民营养状况调查、国家卫生服务调查等。GBD计算依据的数据源为GBD官网查询得到(http://ghdx.healthdata.org/gbd-2019/data-input-sources？components=3&locations=6)。

2. 疾病分类: 根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第十次修订本)》(ICD-10)对死亡数据进行分类，COPD的疾病编码为J44。

3. 评价指标:

(1) 疾病负担及患病指标: DALY是指从发病到死亡所损失的全部健康生命年，包括早死损失寿命年(YLL)和伤残损失寿命年(YLD)，即DALY=YLL+YLD。DALY粗率、YLL粗率、YLD粗率分别为该指标在每10万人中的数值，未对其人口构成进行标准化，单位为人年/10万。而标化DALY率、标化YLL率、标化YLD率为采用GBD测算的2019年世界标准人口构成进行年龄标化的率，即标化率(age-standardised rate)，单位同粗率，是反映疾病对人群寿命损失影响的综合指标^[8]。患病水平用患病粗率和标化患病率评价，单位为/10万。

(2) 危险因素评价指标: 人群归因分值(PAF)，即人群归因危险度百分比，用于衡量危险因素对总人群的危害程度，以及消除此危险因素暴露后，总人群发病或死亡可能减少的程度，具有重要的公共卫生学意义^[9]。

(3) COPD危险因素: GBD将与COPD有病因关联的可改变危险因素分为4个级别。一级危险因素: 行为危险因素、环境或职业危险因素；二级危险因素: 空气污染、非最佳温度、职业危险因素和烟草使用；三级危险因素: 颗粒物污染、环境臭氧污染、高温、低温、职业粉尘和有害气体、二手烟和吸烟；四级危险因素: 固体燃料致室内空气污染和环境颗粒物污染。本研究主要涉及三级危险因素。

4. 数据处理: 选取1990-2019年≥1岁人群的疾病负担和患病指标，人群按性别和/或年龄分组(每5岁为一组)分析。本研究涉及的数值、率、百分比，即GBD中的“number”“rate”“percent”，包括95%CI的上、下限，均直接来自GBD结果工具(http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool)。使用年平均增长率评价上述指标在某段时间内平均每年的变化趋势，记开始年份为第0年，此年的指标为a₀；第n年的指标计为a_n。年平均增长率(%) = ^[10]。

结果

1. 2019年中国COPD患病和疾病负担现况概述: 就年龄标化率而言，2019年COPD的标化DALY率、标化YLL率和标化YLD率分别为1 102.77人年/10万、862.37人年/10万、240.40人年/10万，标化患病率为2 404.41/10万。男性的标化DALY率、标化YLL率分别为1 385.56人年/10万和1 199.14人年/10万，均显著高于女性的907.15人年/10万和621.12人年/10万(P < 0.05)。而女性标化YLD率(286.03人年/10万)显著高于男性(186.42人年/10万)(P < 0.05)，标化患病率(2 534.26/10万)略高于男性(2 237.75/10万)，差异无统计学意义(P > 0.05)。COPD的DALY粗率、YLL粗率、YLD粗率及患病粗率随年龄增大而上升，在≥40岁人群中更为明显。另外，1990-2009年，各年龄组特别是≥40岁人群的DALY粗率和YLL粗率逐渐下降，但YLD粗率和患病粗率下降趋势不明显。见图 1。

2. 1990-2019年中国COPD患病和疾病负担变化趋势: 1990-2019年，总人群的DALY粗率、YLL粗率小幅下降，YLD粗率波动增长，而患病粗率显著上升。在对年龄标化后，标化DALY率、标化YLL率、标化YLD率和标化患病率均随时间变化下降。见图 2。

男女性COPD各指标随时间变化的趋势大致相同。整体上，男性COPD的标化DALY率和标化YLL率高于女性(P < 0.05)，标化YLD率和标化患病率则低于女性，但差异无统计学意义(P > 0.05)(图 3)。2019年的数据提示，上述性别差异可能源于≥60岁男女性寿命损失和伤残的差别。≥60岁男性的寿命损失远高于女性，而≥60岁女性承受的伤残则显著高于男性。不同性别患病粗率的差异主要源于≥70岁人群，而男女性YLL粗率差异出现在≥65岁人群(图 4)。

3. 1990-2019年中国COPD危险因素PAF和变化趋势: 1990-2019年，COPD的四级15类危险因素的归因标化DALY率年均变化率均为负值。标化DALY率和PAF年均变化率绝对值最大的3类危险因素为: 固体燃料致室内空气污染、颗粒物污染、空气污染，且上述3类危险因素为从低到高的分类从属关系(表 1)。

1990年，三级危险因素的标化DALY率和PAF的排序为颗粒物污染、吸烟、职业粉尘和有害气体、低温、二手烟、环境臭氧污染、高温；吸烟在1994年，超越第一位的颗粒污染物，成为造成COPD疾病负担的首位因素，此后各危险因素的次序未发生变化。虽然标化DALY率的绝对值呈大幅下降，但各类危险因素的PAF在1990-2019年较稳定，即危险因素内部相对构成基本无变化。变化幅度相对较大的有: 环境颗粒物污染物的PAF从1990年的15.22%上升到25.37%；固体燃料致室内空气污染从1990年的40.30%下降至7.59%，年均下降5.59%。烟草使用的PAF一直处于较高水平，从1990年的54.48%升至2019年的57.45%，其中吸烟的PAF也从46.49%升至50.50%(表 1，图 5)。

讨论

COPD是导致2019年全球人群寿命年损失的第6位死因，也是中国仅次于中风和缺血性心脏病的第3位死因，严重影响我国居民期望寿命的增长^[11]。根据Zhu等^[12]关于中国COPD的系统综述，我国COPD的诊断率为23.61%~30.00%，门诊就诊率约50%，常规治疗率仅7.9%，提示我国COPD的预防和管理仍然存在巨大的改善空间。COPD主要危险因素变迁对患病率和疾病负担的影响、早期筛查重点人群的判定，以及患者健康管理策略等方面的研究，仍存在较大空白。为此，本研究利用GBD2019的数据，对1990-2019年COPD疾病负担数据及其长期趋势加以分析，明确近年来COPD患病率和危险因素的变化，为防控措施的制定提供理论依据。

随着年龄增长，COPD的患病风险和疾病负担也随之增长，这在≥40岁人群中尤为突出。但目前尚不清楚患病率随年龄增长是单纯的衰老所致，还是危险因素暴露的累积效应^[13-14]。本研究发现1990-2019年，COPD未经年龄标化的疾病负担指标有所回弹，而相关危险因素的标化DALY率逐年下降。我国老龄化在过去十年明显加快，老龄人口在总人群中的比例快速增长^[15]。这可能是在各项相关因素控制良好的情况下，近年COPD负担粗率和患病粗率呈现回升状态的原因。随着老龄化的进一步发展，我国COPD疾病防控的重点应继续聚焦于≥40岁人群。鉴于COPD早期的隐匿性，建议在≥40岁人群中常规开展筛查工作，通过早发现、早诊断、早干预改善患者预后，从而减轻相关疾病负担^[16]。

COPD的疾病负担也存在性别和年龄差异。总体而言，≥60岁男性的疾病负担要高于女性。除生理因素外，男性吸烟率远高于女性^[17]、男女性职业暴露种类和机会不同、男女性治疗依从性差异等，或许是造成其COPD疾病负担差异的原因。

目前已知的COPD危险因素较为集中，在GBD提及的三大类危险因素中，仅涉及环境或职业危险因素、行为危险因素，而与代谢因素无关。在四级87种危险因素中，COPD只集中于其中15种，主要涉及空气污染、非最佳温度、职业危险因素、烟草使用。本研究提示，虽然环境危险因素中的环境颗粒污染比例大幅上升，但环境危险因素整体占比大幅下降，环境颗粒污染和行为危险因素的重要性愈发凸显。造成2019年我国COPD人群健康寿命损失最大的依次是吸烟、空气污染和职业粉尘危害。

吸烟是COPD的首要病因^[18]，也是许多慢性疾病的独立危险因素^[19]。2019年吸烟在GBD的PAF达7.89%^[20]。本研究发现，吸烟的PAF已超过50%，成为造成COPD患者疾病负担的最重要因素。COPD是一种持续进行性加重的疾病，仅有戒烟被证明对阻止COPD进展有效^[21]。戒烟综合干预能有效延缓患者肺功能下降，改善患者临床症状和生活质量，且即使戒烟失败，短期戒烟也能使患者获益^[22-23]。中国≥15岁人群吸烟率达26.6%，男性≥15岁人群中高达50.5%，2018年吸烟者逾3亿，另有7.4亿人遭受二手烟危害^{[17, 24]}，给包括COPD在内的慢性病防治带来阻碍。戒烟已被视为推动公民健康的重要因素被中国政府纳入国家发展规划中。需要警惕的是，近年盛行的“新型卷烟”可能带来吸烟年轻化，从而导致COPD等呼吸道疾病年轻化的现象^[24]。

空气污染在1990-2019年PAF大幅下降，其中，煤炭等固体燃料燃烧产生的室内颗粒物污染PAF比例大幅下降，而室外环境中的颗粒污染物PAF逐步上升。这可能与我国居民烹饪、取暖的燃料转变有关，以煤炭、秸秆为主的传统取暖方式逐步被清洁的电力、天然气取暖所取代^[25-26]，室内颗粒污染物大幅减少。目前影响COPD疾病负担的空气污染主要来源于室外环境的颗粒污染物。其中大气细颗粒污染物(PM_2.5)，已成为灰霾天气过程中影响空气质量的主要污染物之一^[27]。有研究表明可吸入颗粒物如PM_2.5长期暴露会诱发COPD等慢性呼吸系统疾病，与COPD患者的急性发作也存在关联^[27-28]。我国PM_2.5污染水平高的季节和地区，如秋、冬季的华北平原地区、华东地区^[29]，应继续推进环境治理工作，同时关注因环境颗粒污染物等引起的健康效应问题。

职业暴露的PAF在1990-2019年较为稳定。有学者认为，职业暴露乃为未受到充分重视的COPD危险因素^[14]。采矿、采石、水泥粉尘、油漆、化工等职业暴露增加COPD的患病风险，与吸烟对呼吸道症状存在协同作用^[30]。农业中的谷尘、有机和无机气溶胶、农药和生物性因素等会增加从业者患呼吸系统疾病的风险，如农民肺等^[30-32]。我国农民生产过程中往往缺乏防护措施，亟需政府大力推进基层农业人口的健康教育，对有高危职业暴露的人群宣传戒烟，强调作业防护等措施。

本研究存在局限性。本研究基于全国数据，而各地区的经济水平、气候条件、风俗习惯差异巨大，研究结果可能掩盖局部趋势或者地方性因素的影响；GBD关于COPD疾病负担的测算是基于美国医疗支出专门委员会调查数据估算COPD患者疾病分级的分布，并以此推算其他各国及时间段该疾病分级的患病率数据，结果外推时可能会产生偏倚；本研究涉及的COPD危险因素相对较少，可能会低估或忽视其他相关因素的作用。

综上所述，COPD仍是我国主要的慢性疾病，1990-2019年COPD对我国人群造成的人均健康损失总体呈下降趋势，相关危险因素的PAF也发生了变化，环境因素从绝对优势地位降至相对重要水平，吸烟等相关危险行为的地位日益突出。对COPD的三级预防建议: 鉴于≥40岁、吸烟、环境中空气污染重以及存在职业暴露的人群是COPD的高危人群，应作为COPD筛查的重点；将戒烟纳入高危人群和患者的健康教育和管理中，以实现包括COPD在内的多种相关慢性病的防治；空气污染治理作为环境治理的重要一环，应在国家发展规划中继续推进。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  侯珊珊: 酝酿和设计实验、数据采集和分析、论文撰写；施劲东: 数据分析和解释、论文撰写；尹欣、徐芊、江峰: 数据采集、支持性贡献；王娜: 酝酿和设计实验、技术支持和指导；姜庆五: 酝酿和设计实验，支持性贡献