针具交换是指在吸毒人群中推广安全注射的观念、保证一次性注射器供应、回收注射吸毒者使用过的注射器，达到减少注射吸毒者共用注射器吸毒的现象，从而控制艾滋病在吸毒人群中传播流行并向一般人群蔓延扩散^[1]。针具交换项目始于1984年荷兰的阿姆斯特丹^[2]。截至2020年，全球共有86个国家实施了针具交换项目^[3]。根据哨点监测数据，截至2004年，我国HIV感染者中约42%经注射吸毒传播^[4]。经注射吸毒感染HIV在当年新发感染者中占18.0%^[5]。为控制HIV在注射吸毒人群中的传播，2000年在广西壮族自治区进行了首次针具交换试点^[6]，随后在广东省、云南省、四川省等开展了针具交换项目^[7]。2003年启动了中国艾滋病综合防治项目，在注射吸毒者少于500人的区（县）建立了针具交换项目点。随后，针具交换点不断增多，覆盖人数也不断扩大。国内外实践经验均表明，在注射吸毒人群中实施针具交换可以降低HIV在该人群中的传播^[8-11]。针具交换项目是注射吸毒人群艾滋病防治工作的一项有效干预措施，本研究分析我国注射吸毒人群针具交换项目现状，总结经验和发现问题，为今后开展相关工作提供科学依据。

资料与方法

1. 数据来源：中国疾病预防控制信息系统艾滋病综合防治信息系统中筛选出2007-2021年高危行为干预统计报表针具交换资料，汇总和整理针具交换点的数量、地区分布、覆盖人数、发放及回收针具数、针具回收率及HIV抗体阳性率等信息。

2. 指标定义：①针具回收率=回收针具数/发放针具数×100%；②HIV抗体阳性率=HIV抗体检测阳性人数/本年首次HIV抗体检测人数×100%；③针具交换项目覆盖人数：采用本年度首次HIV检测人数；④平均覆盖人数=针具交换覆盖人数/针具交换点数；⑤平均每人发放针具数=发放针具数/针具交换覆盖人数。

3. 统计学分析：采用Excel 2016和SAS 9.4软件进行数据整理和统计学分析。描述不同年份针具交换点数量、覆盖人数、针具发放数、针具回收率和HIV抗体阳性率，并用统计图表呈现变化趋势。对针具回收率和HIV抗体阳性率进行χ²趋势检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 地区分布：截至2021年底，全国共有578个针具交换点，分布在11个省份，其中云南省、广西壮族自治区、广东省、贵州省和四川省的现有针具交换点数量位居全国前5位（86.2%）。湖南省、云南省、广西壮族自治区、四川省和贵州省的针具交换点覆盖人数位居全国前5位（89.3%）。每个针具交换点平均覆盖人数最高的是湖南省（144人），其次是海南省（71人），其他省份均 < 50人。广西壮族自治区和云南省发放针具数较多，发放量超过140万，广西壮族自治区、广东省和云南省的针具交换项目平均发放针具数 > 300支/人。见表 1。

2. 注射吸毒者数量变化：从2007年开始，我国针具交换项目点数量逐年增加，2009-2012年数量维持在 > 900个，自2013年起，针具交换项目点数量逐渐减少，至2021年底仅剩578个。覆盖的注射吸毒者人数2007年为45 121人，2012年增加至66 863人，从2014年开始，覆盖人数逐年减少，2021年覆盖人数为21 215人。见图 1。

3. 注射吸毒者获得清洁针具数：注射吸毒者每年获得的清洁针具数在2009-2013年约为200支/人，2014年之后 > 200支/人，其中，2014-2020年约为240支/人，2021年略有减少，为219支/人。见表 2。

4. 参加针具交换的注射吸毒者针具回收率的变化：自2012年起，针具发放数逐年递减，2009-2016年，针具回收率呈现逐年上升趋势（χ²趋势检验，Z=170.26，P < 0.001），2016-2021年针具回收率呈下降趋势（χ²趋势检验，Z=-91.96，P < 0.001），但变化幅度不大。见表 2。

5. 参加针具交换的注射吸毒者HIV抗体阳性率的变化：2011-2021年参加针具交换的吸毒者HIV抗体阳性率呈现逐年下降趋势（χ²趋势检验，Z=-66.53，P < 0.001），从2011年的5.8%（2 709/46 591）下降到2021年的0.1%（19/21 215），下降幅度为98.3%，从2016年起，参加针具交换项目的注射吸毒者HIV抗体阳性率一直在较低水平（< 1.0%）。见图 2。

讨论

根据联合国药物管制与预防犯罪办公室报告，全球206个国家和地区估计有1 100万人注射使用毒品，该人群HIV感染率和HCV感染率分别约为12.6%和50.1%^[12]。针具交换项目是一项以减少伤害为原则的社会服务，旨在最大限度减少与吸毒有关的负面后果^[13]，清洁针具的提供，可以降低注射吸毒人群中HIV和HCV等疾病的流行^[14]，同时也间接保护了普通人群。21世纪初，我国将清洁针具交换纳入艾滋病防治战略行动目标，写进《中国遏制与预防艾滋病行动计划（2001-2005年）》中，并在《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2006-2010年）》中强调扩大针具交换项目，以减少吸毒者中HIV的传播，并要求开展清洁针具交换试点地区为50%以上注射吸毒者提供清洁针具。针具交换项目相对投入较小，对人力要求也不高，而美沙酮维持治疗（MMT）作为注射吸毒人群预防感染HIV的有效措施，需要更多的经济投入和更高的工作人员素质，针具交换项目能弥补MMT的不足^[15]，成为注射吸毒人群干预措施的一项重要组成部分。《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》明确指出“戒断药物维持治疗难以覆盖的地区，应当继续开展清洁针具交换工作”^[16]。我国针具交换项目有效减少了注射吸毒人群共用针具行为^[17]，显著降低了该人群HIV和HCV新发感染率^[18]。

2021年，我国共有11个省份开设578个针具交换点，覆盖21 215名注射吸毒者。我国针具交换项目主要包括固定的针具交换点、工作人员外展活动和同伴教育员活动3种模式。澳大利亚实行针具交换较早，服务模式更加多样，除上述3种模式外，还有流动站点和注射器自动售卖机等模式^[19]。在美国纽约和加利福尼亚等州无针具交换的农村地区，还可以进行清洁针具的在线邮购^[3]。

自2014年以来，我国每位参加针具交换的注射吸毒者每年可以获得200支以上的清洁注射器。从分发的针具数量来看，我国注射吸毒者每人每年获得的清洁注射器数低于WHO推荐标准（为实现到2030年消除丙型肝炎，每位注射吸毒者每年至少需要获得300支清洁注射器^[20]）。清洁针具分发量位居前列的亚洲国家中，我国仅次于柬埔寨^[21]、缅甸^[3]和孟加拉国^[22]，在全球范围内，也仅低于澳大利亚（每年约700支/人）^[19]和加拿大（每年约300支/人）^[23]，远高于摩洛哥（每年 < 100支/人）和贝宁（每年约120支/人）等非洲国家^[3]。我国不同省份针具交换项目发放的针具数差别非常大（每年19~408支/人），这可能与注射吸毒人群的需求有关，也可能与当地开展针具交换的政策支持环境有关。注射吸毒者的毒瘾小或当地容易获得清洁针具，其对针具交换项目发放针具的需求量也小；当地政策支持环境较差，针具交换项目运作困难，导致项目的针具发放量较低。

我国针具交换点数及覆盖的吸毒人数自2014年起逐年减少，其原因可能与多种因素有关。首先是全国在打击走私、贩卖、运输和制造毒品以及吸食毒品等违法犯罪行为等方面取得了显著成果^[24]。全国现有吸毒人员已连续5年减少，截至2021年底为148.6万名，同比下降17.5%；其中新发现吸毒者12.1万名，同比下降21.7%^[25]。另外。对毒品打击力度的加大使得注射吸毒者警惕性提高，吸毒场所更加隐匿，针具交换项目覆盖人数逐渐下降。国际合作的经费支持也在减少，2012年之前，世界银行、英国国际开发署、澳大利亚国际开发署和全球基金等机构为我国针具交换项目提供了资金援助^[26]，但自2013年起，国际组织相继撤回了对我国艾滋病防治项目的资助，虽然后续由国家财政资金填补了这一缺口，但针具交换工作进度逐渐趋缓。另外，最近两年的新型冠状病毒肺炎疫情一定程度上也影响了针具交换项目及注射吸毒人群的干预工作。

针具交换项目在发放清洁注射器的同时，还回收注射吸毒者用过的注射器。我国的针具交换项目中旧注射器始终保持着90%以上的高回收比例。旧注射器被回收后进行安全处置，能够有效防止旧注射器中的残余血液造成的疾病续发传播。

我国的针具交换项目仍面临着诸多挑战。一是我国毒情形势依然严峻。尽管《2021年中国毒情形势报告》显示我国现有吸毒人数和新发吸毒人数连续5年下降，但仍然有近150万吸毒者，人群规模依然很大^[25]；《全球减低危害报告2020》显示，近年来国际上注射使用新型毒品的比例越来越高，少部分国家甚至出现了因共用针具注射使用兴奋类毒品（如冰毒等）导致的HIV感染的局部暴发流行^[27]。我国的药物滥用监测报告中也显示部分地区出现了注射使用冰毒的情况^[28]。因此，仍有必要继续推进针具交换项目，为注射吸毒者提供清洁注射器并开展综合干预活动，以避免因共用针具导致的疾病传播。二是部门协调仍存在障碍。尽管针具交换作为一项有效的防治措施已被列入我国艾滋病防治规划，并长期获得国家财政资金的支持，但由于参加针具交换的注射吸毒者仍处于吸毒的状态（我国法律中规定吸毒属于违法行为^[15]），在项目的具体实施过程中仍存在不同部门间协调不畅的问题。注射吸毒者也会因害怕暴露身份而不参加针具交换或参加后脱失，进而影响了针具交换的覆盖面。加强与政府部门，尤其是执法部门的沟通与协调，以取得对针具交换项目的理解和支持；同时加强对当地注射吸毒者的相关宣教，鼓励其加入，是针具交换项目能否顺利并成功实施的关键。三是我国针具交换项目服务不均衡。不同地区针具交换覆盖人数差异大，最低7人，最高144人；参加针具交换的注射吸毒者每年获得的清洁注射器数最低19支，最高408支；不同针具交换项目点提供的服务质量差别也很大，有些仅提供清洁注射器，有的还提供包括咨询、转介等多种服务。应整合资源，提升针具交换点作为为注射吸毒者提供综合服务的平台作用，提高针具交换点的服务水平。四是对同伴教育员的管理有待加强。通过同伴教育员提供服务是我国针具交换的一种重要模式。同伴教育员的工作状况对针具交换的服务质量有显著的影响^[29]。对于同伴教育员的有效监管将在很大程度上影响着针具交换项目的最终效果。当前我国针具交换点对同伴教育员的监督主要通过相关的工作量统计表格来实现，但其真实性和可靠性很难验证。进一步加强对同伴教育员的培训、监督和管理是我国针具交换项目未来的一项重要工作。

综上所述，清洁针具交换是预防HIV经吸毒传播的重要干预手段，当前仍面临诸多困难，应进一步加强与政府部门和公安部门沟通协调，以取得对针具交换项目的理解与支持；针对性地对当地注射吸毒者进行宣传教育，鼓励其参加针具交换项目并减少脱失，加强对同伴教育员的监督和管理。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  田梅丽：文章撰写、数据分析；徐杰：文章审阅与修改；罗巍：数据整理、论文指导、论文修改