2023, Vol. 44
文章信息
- 赵刚, 赵丽娟, 朱冰.
- Zhao Gang, Zhao Lijuan, Zhu Bing
- 杭州市中小学生肥胖相关因素研究
- Study on the obesity-related factors among primary and middle school students in Hangzhou
- 中华流行病学杂志, 2023, 44(4): 617-623
- Chinese Journal of Epidemiology, 2023, 44(4): 617-623
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20221117-00978
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文章历史
收稿日期: 2022-11-17
2. 杭州市疾病预防控制中心健康危害因素监测所, 杭州 310021
2. Department of Health Hazard Factors Monitoring, Hangzhou Center for Disease Control and Prevention, Hangzhou 310021, China
肥胖是影响我国中小学生身心健康的重要公共卫生问题，相关研究表明，中小学生肥胖流行情况日趋严重[1]。肥胖对中小学生健康危害巨大，会显著降低学生力量、耐力、灵活度、肺功能等，还会增加成年期肥胖、心脑血管疾病和糖尿病等慢性病过早发生的风险[2-3]。关于肥胖的相关因素研究较多，但既往研究多侧重于学龄儿童自身生活方式以及饮食习惯或遗传因素等部分因素，对学生健康状况、学校内主动采取的干预措施等的综合影响考虑较少。本研究通过分析2016-2020年杭州市中小学生健康状况综合监测数据，综合评估学生在生活习惯、饮食习惯、家长与学校的干预举措等多种因素对肥胖的影响，为提出科学合理的肥胖综合干预策略寻找依据和方法。
资料与方法1. 数据来源：采用2016-2020年杭州市中小学生健康状况综合监测的横断面数据。本项目由杭州市CDC开展，每年采用分层整群随机抽样的方法，在城区随机抽取2所小学（4~6年级）、2所初中、2所高中、1所职高，在郊区县随机抽取2所小学（4~6年级）、2所初中和1所高中，以整班为单位，每个年级至少抽取40名学生，开展肥胖现状调查和相关因素问卷调查。5年间抽取的学校相互不重复，共获得有效样本9 213名学生，2016年1 823名，2017年1 778名，2018年1 794名，2019年1 903名，2020年1 915名。
2. 研究方法：
（1）体格检查：由专业人员按照《全国学生常见病和健康影响因素监测及干预工作手册》要求进行身高和体重的测量[4]，两人一组，一人测试，一人记录。要求被检测者晨起空腹测量。身高测量使用机械式身高计，受检者赤足，背向立柱站立在身高计的底板上，躯干自然挺直，头部正直，两眼平视前方，身高精确到0.1 cm。体重测量使用电子体重计，受检者穿短衣裤、赤足，自然站立在体重计量盘中央，保持身体平稳，待显示屏上显示的数值稳定后，记录检测的数值，精确到0.1 kg。
（2）问卷调查：采用《全国学生常见病和健康影响因素监测及干预工作手册》中的学生健康状况及影响因素调查表（小学版和中学版）[4]，以学生自填问卷形式进行肥胖相关因素调查，内容包括学生基本情况、生活习惯、饮食习惯、家庭、学校情况等。
3. 变量定义：以学生是否肥胖作为主要结局变量，利用身高、体重计算BMI=体重（kg）/身高（m）2。根据《WS/T 586-2018学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》中6~18岁学龄儿童青少年BMI的截断值分性别、分年龄进行肥胖的判定[5]。对可能影响中小学生肥胖的相关因素开展调查，除了调查中小学生的基本情况[年龄、性别、学校性质（公办、民办）、过去一周遭受校园暴力情况、高血压、糖尿病、住校]，还涉及生活习惯[睡眠是否充足、过去一周每天看视屏（看电视、打游戏、上网）时间、过去一周每天户外活动时间、吸烟、饮酒]、饮食习惯（过去一周吃早餐、蔬果、甜食、油炸食物情况）、家庭、学校情况（过去一周有被家长打骂情况、过去一周家长是否为了让学生有更多时间学习而减少运动时间、学校是否对肥胖开展防控工作、学校小卖部是否出售零食、体育课设置、学校食堂或配餐公司是否每周制定学生午餐营养素的摄入量及带量食谱）相关因素。其中遭受校园暴力指在过去一周里，在校园内或校园周围受到过以下形式的欺凌：被取笑；被索取财产；被故意排除在群体活动之外或被隔离；受到威胁或恐吓；被殴打、踢、推、挤或锁在屋内；被嘲笑身体缺陷或外表；有人通过电子媒体恶意挑逗、辱骂、威胁、恐吓或传播谣言、图片或视频等。
4. 质量控制：规范学生体检数据和调查问卷数据的采集、管理、使用工作。调查人员和体检人员由杭州市CDC邀请的专家统一培训，并通过了现场实践考试。在现场调查中，使用符合要求的身高和体重测量仪器，选取5%的学生进行现场复核，当误差率 > 5%时，需要研究原因和改进措施，对超出允许误差范围的指标进行重新测试、重新检查和纠正；如果误差率 > 10%，则当天的所有测试数据无效，必须重新测试。问卷调查由调查人员在教师的配合下进行。由质量控制人员负责收集、审核调查表，并剔除填写漏项较多（漏填率 > 5%）或前后有明显逻辑错误的问卷，确保调查数据的科学性、完整性和准确性。
5. 统计学分析：数据利用EpiData 3.1软件双人双核录入。对数据进行严格的逻辑检查并用SPSS 25.0软件完成统计描述与分析。单因素分析：计数资料采用率、构成比进行描述，比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；计量资料采用x±s进行描述，比较采用t检验。单因素分析有统计学意义的指标纳入多因素logistic回归分析。双侧检验，检验水准α=0.05。
结果1. 一般情况：共纳入9 213名学生，男生4 890名（53.08%），女生4 323名（46.92%）。年龄为7~18岁，共筛查出肥胖学生785名（8.52%）。73.83%的学生平均每天户外活动时间 < 2 h，51.12%的学生睡眠不充足，29.75%的学生平均每天看视屏时间 > 2 h。从饮食层面来看，每天吃早餐和蔬果的学生有3 322名（36.06%），而每天都吃甜食和油炸食物的学生有3 272名（35.52%）。
2. 中小学生肥胖相关因素的单因素分析：结果显示，年龄、性别、过去一周遭受校园暴力、糖尿病、住校、睡眠不充足、吸烟、过去一周每天看视屏时间、过去一周每天户外活动时间、过去一周吃早餐情况、过去一周吃蔬果情况、过去一周经常吃甜食情况、过去一周吃油炸食物情况、过去一周有被家长打骂情况、过去一周家长为了让学生有更多时间学习而减少运动时间、学校未对肥胖开展防控工作、体育课设置为中小学生肥胖发生的相关因素（均P < 0.05）。见表 1。
3. 中小学生肥胖发生的多因素logistic回归分析：将单因素分析中有统计学意义的变量纳入logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，睡眠不充足（OR=6.507，95%CI：2.371~17.861，P < 0.001）、过去一周每天看视屏时间3~ h（OR=5.666，95%CI：2.164~14.835，P < 0.001）和≥4 h（OR=7.530，95%CI：2.804~20.221，P < 0.001）、过去一周有被家长打骂情况（OR=1.627，95%CI：1.161~2.280，P=0.005）、过去一周家长经常为了让学生有更多时间学习而减少运动时间（OR=3.310，95%CI：1.243~8.819，P=0.017）、年龄16~18岁vs. 10~12岁（OR=0.137，95%CI：0.050~0.374，P < 0.001）、过去一周经常遭受校园暴力（OR=0.332，95%CI：0.141~0.783，P=0.012）、过去一周每天看视屏时间1 h（OR=0.023，95%CI：0.006~0.083，P < 0.001）、过去一周有时吃早餐（OR=0.151，95%CI：0.058~0.397，P < 0.001）和天天吃早餐（OR=0.020，95%CI：0.005~0.065，P < 0.001）、过去一周有时吃蔬果（OR=0.015，95%CI：0.010~0.023，P < 0.001）和天天吃蔬果（OR=0.020，95%CI：0.008~0.053，P < 0.001）、过去一周有时吃甜食（OR=0.089，95%CI：0.035~0.227，P < 0.001）和天天吃甜食（OR=2.568，95%CI：1.632~4.041，P < 0.001）、过去一周有时吃油炸食物（OR=0.274，95%CI：0.094~0.800，P=0.018）、每周上3节体育课（OR=0.156，95%CI：0.057~0.423，P < 0.001）是中小学生肥胖发生的相关因素。见表 2。
本研究结果表明，2016-2020年杭州市中小学生肥胖的检出率较高，略低于上海市的中小学生肥胖率（10.93%）[6]，但高于全国儿童青少年平均肥胖率（7.30%），与浙江省儿童青少年超重/肥胖率处于中流行水平一致[7]。
身体活动不足和摄入不健康的饮食是超重和肥胖的公认危险因素。本研究中，中小学生爱吃高能量的甜食或者油炸食品、睡眠不充足、过去一周每天看视屏时间≥2 h、蔬果摄入偏少等问题比较突出。这与Vaccaro等[8]的研究一致。主要原因可能在于中小学生自制力较差，家长监督不到位，导致易沉迷于上网或看电视，一方面意味着久坐行为时间长，同时可能导致儿童多种不良健康行为（如睡眠不规律等），从而增加肥胖风险[9]。另一方面，中小学生正处于自我意识迅速发展时期，主观意识较强，易反对父母对其饮食结构的安排，不爱吃早餐、蔬菜和水果[10]。研究发现甜食摄入与儿童青少年肥胖存在关联。目前，中国儿童和青少年饮用含糖饮料的比例高达66.6%[11]，已成为主要的含糖饮料消费群体，过量摄入含糖饮料会对人体健康产生一定影响，特别是增加超重和肥胖的风险[12]，提示限制此类食物摄入将有助于降低儿童青少年的肥胖风险。蔬菜和水果的摄入通常被认为是超重和肥胖的保护因素，因为两者都被认为是低能量密度的食物[13]。
儿童青少年肥胖患病率具有性别差异。与之前的研究一致，男孩肥胖的患病率高于女孩[14-15]。这可能与男孩比女孩食量大，吃饭速度更快，更喜欢肉类和高能量食物有关。另外，由于传统审美观念的影响，女孩比男孩更注重身体管理[16]。本研究结果显示，寄宿学生中肥胖的患病率较低，这与Küçük和Günay[17]的研究结果一致。与走读生相比，寄宿生饮食更为规律，容易久坐不动，不易获得膨化食品和含糖饮料。睡眠已被证实是儿童肥胖的一大重要影响因素[18-19]。近期的研究表明，睡眠不充足和晚睡均与儿童较高的体脂含量相关[20]，儿童睡眠不充足可能会引起生长激素及瘦素的分泌异常，继而导致肥胖[21]。本研究未发现儿童期糖尿病和高血压与儿童青少年肥胖的关联性，这可能与本研究样本量少，糖尿病和高血压患儿人数少有关。在既往的研究中，发现了儿童青少年肥胖和儿童糖尿病[22-23]或儿童高血压[24]的关联，但是不能明确两者的因果关系，它们之间相互作用的机制有待进一步探索。也有研究表明，儿童期BMI是成年后糖尿病和高血压的重要预测因子[25]，因此，儿童期肥胖干预将有助于降低成年期糖尿病和高血压的患病风险。
调查结果显示，家庭和学校与中小学生肥胖存在一定的相关性，其中，家长打骂、学校开展肥胖防控工作是影响中小学生肥胖的主要因素，常被家长打骂的学生，若其学校没有对肥胖开展防控工作其肥胖的概率会更高。已有研究报道包括虐待在内的儿童期不良经历与肥胖密切相关，可能为下丘脑-垂体-肾上腺轴功能受损[26]。客观方面受欺负的学生不太可能参加体育活动，肥胖学生也更容易受到欺负，因为他们的体型和运动能力较差[27]。本研究同样提示儿童肥胖干预离不开家长的健康教育。同时，作为儿童青少年学习生活的另一重要环境，学校工作在儿童青少年健康状况中发挥着重要作用。本研究结果在一定程度上突显了学校工作的重要性。这与相关研究结果一致，家庭和学校的有效干预能够显著提高中小学生对肥胖相关知识的理解、态度和行为[28]。
本研究存在局限性。首先，考虑到横断面调查数据的固有局限性，无法检验因果关系；其次，在调查过程中严格实施了质量控制，但所有自变量是通过学生自填问卷收集，可能在一定程度上降低了相关因素的关联强度，不可避免地带来一定的信息偏差，如就家庭开展肥胖防控工作和体育课设置而言，学生对开展肥胖防控工作的定义存在自主性和差异性，部分学生会把体育课和大课间操混淆，可能存在由自填问卷导致的统计结果与实际不符的情况；再次，本研究调查的饮食习惯信息是定性的，仅探索食物类别与肥胖相对风险之间的初步联系；最后，在多变量分析中对性别、年龄、过去一周遭受校园暴力情况、是否住校等因素进行了调整，但仍可能存在残余混杂因素的影响。研究表明，父母的肥胖可能会影响其后代的肥胖风险，这是由于家庭中共同的遗传或环境因素导致。在未来的研究中也应考虑父母BMI的影响。
综上所述，想要孩子健康地摆脱肥胖困扰，关键在于家校要形成合力。一方面要调整整个家庭的饮食行为和生活习惯，父母及看护人应充分发挥作用，强化家庭责任，加强健康教育；关注孩子身心健康发展，发现不良饮食行为、生活习惯应耐心引导，减少打骂；帮助孩子养成科学的饮食行为，少食甜食、油炸食物；培养孩子积极健康的生活习惯，早睡早起勤锻炼少上网；做好孩子体重及生长发育监测，做到肥胖早发现早预防。另一方面，中小学生学习、生活、成长的关键时间段在学校，学生每天有超过1/3的时间在学校与老师和同学接触，学校应积极采取学生肥胖防控措施，办好营养与健康课堂，带领学生认识肥胖的危害、产生原因及预防方法，提高防治肥胖的知识和能力；关注住校学生饮食、活动状态，改善学校食物供给情况，保证在校学生身体活动时间。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 赵刚：酝酿和设计实验、研究指导、论文撰写与修改、经费支持；赵丽娟：实施研究、采集数据、分析/解释数据、论文修改；朱冰：行政、技术/材料支持、分析/解释数据、论文修改
志谢 感谢所有参加调查的体检医生、学生和教职工
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