近年来，我国艾滋病疫情信息显示老年HIV感染者报告病例数及构成比逐年增加^[1]，多项研究表明我国老年HIV感染者死亡率呈上升趋势^[2-3]，老年人已成为我国艾滋病疫情防控的重点人群。但目前关于老年HIV感染者死亡的研究大多数采用的是全因死亡的数据^[2]，死亡变化趋势的研究大多是基于全国或某一地区的整体分析^[4]，由于不同地区艾滋病疫情的影响和患者特征的差异，整体死亡趋势具有异质性，拟合不同的死亡发展轨迹有助于识别同质群体，进而采取有针对性的防控措施。因此，本研究分析2013-2021年我国≥60岁HIV感染者艾滋病相关死亡和非艾滋病相关死亡情况和变化趋势，拟合不同地区、性别和年龄组死亡密度的发展轨迹，反映我国≥60岁HIV感染者的死亡情况，为针对性开展老年人艾滋病防控和合理分配卫生资源提供依据。

1. 资料来源：中国疾病预防控制信息系统中报告日期为2013年1月1日至2021年12月31日的HIV感染者。纳入标准为确证时年龄≥60岁，地区按照病例报告时现住址统计。

2. 相关定义：为更好地分析解读中国疾病预防控制信息系统报告的HIV感染者死因分类结果，减少报告死因的信息偏倚，根据文献回顾性研究^[5-7]、HIV感染者死因回顾性调查^[8]，结合专家咨询法，确定死因分类调整方案。①艾滋病相关死亡：先排除因非疾病外因（损伤、吸毒过量、自杀等）造成非艾滋病相关死亡的病例，再按照是否接受抗病毒治疗进行分组，参照末次CD4⁺T淋巴细胞（CD4）计数、疾病进展到艾滋病阶段、末次随访症状以及治疗时长/报告至死亡时间等艾滋病相关死亡的主要危险因素进行死因分类调整（图 1）。②死亡密度（/100人年）=观察期间内的死亡人数÷观察期间内的总人年数×100。观察起点为报告日期，观察终点为死亡病例的死亡日期、失访病例的末次随访日期。为校正死亡迟报的影响，病例随访至2022年6月30日；采用精确法计算观察人年。③首次CD4：HIV感染者确证后1年内首次CD4计数检测结果。④末次CD4：死亡患者在死亡日期前1年内最后1次CD4计数检测结果。⑤不同年龄组划分：以5岁为组距分为6个年龄组（60~、65~、70~、75~、80~和≥85岁）。⑥地区划分：全国31个省（自治区、直辖市）划分为7个地区（东北地区：黑龙江省、吉林省、辽宁省；华东地区：上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、江西省和山东省；华北地区：北京市、天津市、山西省、河北省和内蒙古自治区；华中地区：河南省、湖北省、湖南省；华南地区：广东省、广西壮族自治区和海南省；西南地区：四川省、贵州省、云南省、重庆市、西藏自治区；西北地区：陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区和新疆维吾尔自治区）。

注：HIV感染的临床表现分类为A组（口角炎、唇炎等）、B组（现症的肺结核病等）和C组（卡波西肉瘤等），C组临床表现在免疫系统重度缺陷时出现，为艾滋病指征性疾病[9]；CD4：CD4+T淋巴细胞 图 1 HIV感染者死因分类调整过程

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3. 统计学分析：利用SPSS 24.0和Excel 2016软件进行数据整理和图表绘制；利用SAS 9.4软件中的Proc traj过程拟合轨迹分析模型。轨迹分析模型用于分析总体存在异质性的数据，探索总体中包含多少发展趋势不同的亚组，并确定各亚组的发展轨迹。本研究以死亡年份为自变量，以不同地区、性别、年龄组的死亡密度为因变量，采用删截正态分布模型进行拟合，通过比较不同亚组数（1~4组）和不同轨迹形状（线性、二次方、三次方）的模型，选取最优模型，其标准为：①贝叶斯信息准则绝对值最小；②平均验后分组概率≥0.7；③贝叶斯因子对数估计值> 6时，接受复杂模型，估计值< 2时，接受简单模型^[10]。根据不同亚组的死亡密度特征对亚组进行命名。分类变量比较采用χ²检验，线性趋势变化采用Cochran-Armitage检验。双侧检验，检验水准α=0.05。

1. 患者基本情况：我国≥60岁的244 770例HIV感染者，男性占77.46%（189 587/244 770）、汉族占88.65%（216 982/244 770）、异性性传播占94.81%（232 055/244 770）；接受抗病毒治疗的比例为77.94%（190 785/244 770）。其中，艾滋病相关死亡40 079例，死亡密度为6.32/100人年；首次未检测CD4的患者死亡密度较高，为134.55/100人年；接受抗病毒治疗的患者死亡密度为2.23/100人年，低于未接受抗病毒治疗患者的52.09/100人年；年龄≥85岁的患者死亡密度为27.46/100人年，高于年龄为60~64岁的4.12/100人年。非艾滋病相关死亡50 245例，死亡密度为7.92/100人年；首次未检测CD4的患者死亡密度较高，为71.13/100人年；接受和未接受抗病毒治疗的患者死亡密度分别为5.56/100人年和34.39/100人年。死亡患者中，艾滋病相关死亡占44.37%（40 079/90 324）；首次未检测CD4、接受抗病毒治疗和未接受抗病毒治疗的死亡患者中，艾滋病相关死亡的占比分别为65.42%（15 682/23 972）、28.62%（12 965/45 308）和60.23%（27 114/45 016）。见表 1。

表 1 2013-2021年我国60岁及以上HIV感染者死亡情况

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2. 死亡密度变化趋势：2013-2021年我国≥60岁HIV感染者艾滋病相关死亡密度呈现下降趋势，总体死亡密度从14.24/100人年下降到3.60/100人年（Z=-3.90，P < 0.001），男性患者死亡密度从16.16/100人年下降到4.08/100人年（Z=-4.86，P < 0.001），女性患者死亡密度从8.31/100人年下降到2.24/100人年（Z=-3.03，P < 0.001）；男性死亡密度高于女性。非艾滋病相关死亡密度总体（Z=-1.73，P=0.043）和男性（Z=-2.66，P=0.008）的下降趋势均有统计学意义，2021年总体、男性患者、女性患者的死亡密度分别为6.62/100人年、7.44/100人年、4.34/100人年。艾滋病相关死亡密度较非相关死亡密度下降速度更快，2015年后，艾滋病相关死亡密度低于非相关死亡。见图 2。

图 2 2013-2021年我国60岁及以上HIV感染者死亡密度变化趋势

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3. 死亡密度的发展轨迹：对2013-2021年我国≥60岁不同地区、性别、年龄组的HIV感染者艾滋病相关死亡和非相关死亡的死亡密度进行轨迹分组。

（1）艾滋病相关死亡密度分2个亚组。①较低死亡密度组包括68种地区、性别、年龄组合，占80.95%（68/84），以 < 80岁患者为主，死亡密度约8.83/100人年，整体呈缓慢下降趋势；②较高死亡密度组包括16种组合，占19.05%（16/84），以≥80岁男性和华东、西南地区≥80岁女性为主，死亡密度在19.95/100人年~37.52/100人年之间，呈3次曲线发展趋势，2013-2016年快速下降，到2019年快速上升，随后呈快速下降趋势。见表 2，图 3。

表 2 2013-2021年我国60岁及以上HIV感染者死亡密度的发展轨迹分组

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艾滋病相关死亡密度各亚组变化趋势 图 3 2013-2021年我国60岁及以上HIV感染者

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（2）非艾滋病相关死亡密度分3个亚组。①较低死亡密度组包括50种地区、性别、年龄组合，占59.52%（50/84），以 < 75岁患者为主，死亡密度在6.97/100人年上下波动，总体变化趋势平缓。②中等死亡密度组包括24种组合，占28.57%（24/84），以75~85岁患者为主，死亡密度在18.67/100人年上下波动，总体变化趋势平缓。③较高死亡密度组包括10种组合，占11.91%（10/84），以≥85岁男性患者和华南地区≥80岁女性患者为主，死亡密度在20.72/100人年~44.04/100人年之间，呈3次曲线发展趋势，2013-2017年约40.00/100人年，到2018年快速下降，之后略有波动，但整体呈下降趋势。见表 2，图 4。

非艾滋病相关死亡密度各亚组变化趋势 图 4 2013-2021年我国60岁及以上HIV感染者

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2013-2021年我国报告≥60岁HIV感染者艾滋病相关死亡密度为6.32/100人年，非艾滋病相关死亡密度为7.92/100人年，高于我国年轻患者的艾滋病相关死亡密度（3.66/100人年）和全因死亡密度（1.28/100人年~5.45/100人年）^[11-12]，而且高于河南省≥60岁一般人群死亡密度（2.59/100人年）^[13]，表明我国老年HIV感染者的死亡情况仍然不容乐观。一方面，本研究发现艾滋病相关死亡患者首次未检测CD4的死亡比例为50.77%，死亡密度为134.55/100人年，表明我国部分老年患者晚发现情况较为严重，确证时可能已经到了艾滋病晚期，来不及进行检测和治疗，艾滋病相关死亡风险较高^[14]。另一方面，慢性病是我国老年人的主要死因^[15]，加之老年患者免疫功能受损严重，非艾滋病相关死亡情况严重，需引起重视。此外，本研究发现虽然艾滋病相关和非相关死亡整体均呈下降趋势，但2015年后，艾滋病相关死亡密度开始低于非相关死亡，可能是由于2014年我国免费艾滋病抗病毒治疗标准调整为CD4≤500个/µl^[16]，进一步扩大了抗病毒治疗的覆盖面，加之抗病毒治疗的成功率也有所提高^[17]，有效降低了艾滋病相关死亡的发生。因此，需要继续加强老年人的HIV检测力度，降低晚发现比例，进一步降低艾滋病相关死亡风险，同时需要尽可能明确老年HIV感染者的死亡原因，更加关注非艾滋病相关死亡的具体情况，有针对性地开展艾滋病防控工作。

本研究发现不同地区、性别、年龄组死亡密度的发展轨迹存在差异。对艾滋病相关死亡来说，较高死亡密度组主要包括≥80岁男性患者以及西南和华东地区≥80岁女性患者。这表明老年HIV感染者死亡密度受年龄影响较大，且主要表现在男性患者当中，这可能是由于女性抗病毒治疗的依从性和效果优于男性^[18]。其次，西南地区≥80岁女性患者死亡密度较高可能是受到西南地区艾滋病疫情的影响，根据既往研究，西南部分地区是老年HIV感染的高发地区^[19]，目前老年男性性活跃年龄延长，性观念逐渐开放，增加了艾滋病传播的风险，且不愿告知配偶，导致其配偶未能及时诊断治疗，增加了艾滋病相关死亡风险；加之部分地区受经济条件限制，医疗水平较低，会影响抗病毒治疗的效果，提示西南地区在扩大老年HIV检测的同时，应进一步完善和优化医疗卫生资源配置。此外，华东地区≥80岁女性患者基数较小，导致2013、2014、2018和2019年死亡密度偏大，影响该组合的轨迹分组及发展趋势，造成整体死亡密度偏大且不同年份波动较大，该变化趋势的推断可能存在一定局限性，仍需开展长期监测和调查。

对非艾滋病相关死亡来说，较高死亡密度组主要包括高龄男性患者，相关研究显示，我国老年男性慢性病死亡率明显高于女性^[15]，表明高龄男性是需要关注的重点人群。此外，较高死亡密度组包括华南地区高龄女性，可能是受到某些慢性疾病的影响，既往研究表明华南部分地区老年女性因糖尿病早死所致的寿命损失年在不断增加^[20]，而HIV感染者免疫功能的损伤会增加慢性疾病患者的死亡风险。但该地区高龄女性在艾滋病相关死亡轨迹分组中属于较低死亡密度组，可能是由于该地区艾滋病防控工作取得了重大成效^[21]，有效降低了艾滋病相关死亡，提示该地区需要在非艾滋病相关死亡方面采取进一步的干预防控措施。较高死亡密度组在2017-2018年呈现较快的下降趋势，一方面可能得益于我国慢性病防控政策措施的实施^[22]，另一方面在很大程度上可能受到抗病毒治疗的积极影响，有研究表明在HIV感染早期开展抗病毒治疗会降低艾滋病非相关死亡的风险^[23]。另外，非艾滋病相关死亡的其他两个亚组总体趋势均较为平缓，提示需要进一步关注老年HIV感染者非艾滋病相关死亡的影响因素，开展针对性的干预措施，有效降低老年患者的死亡密度。

本研究存在局限性。一是对艾滋病相关死亡和非相关死亡的分组进行了重新分类调整，但不可避免会有一定程度的信息偏倚。二是可以进一步基于不同轨迹分组进行特征分析，研究不同亚组人口学、行为学和认知情况等方面的差异。

综上所述，2013-2021年我国报告≥60岁HIV感染者艾滋病相关和非相关的死亡密度整体均呈下降趋势，但死亡情况仍不容乐观，需加强早发现、早诊断、早治疗等措施以进一步降低艾滋病相关死亡密度，同时应关注老年人非艾滋病相关死亡的情况，采取综合性的干预措施。轨迹分析提示，不同地区和人群需结合自身特点有针对性地开展艾滋病防控工作。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  关明玥：数据收集/整理、统计分析、论文撰写；秦倩倩、金怡晨、陈方方、蔡畅：研究指导、论文修改；汤后林：研究指导、论文修改/审阅、经费支持