文章信息
- 姚仕堂, 时允, 李品银, 许元武, 杨文芹, 张银娣, 尹春英, 寸柳青, 翟志坚, 何纳, 段松. 2014.
- Yao Shitang, Shi Yun, Li Pinyin, Xu Yuanwu, Yang Wenqin, Zhang Yindi, Yin Chunying, Cun Liuqing, Zhai Zhijian, He Na, Duan Song. 2014.
- 云南省德宏州成年艾滋病患者抗病毒治疗脱失情况及其原因分析
- Study on drop-out from antiretroviral therapy among adult HIV-infected individuals in Dehong prefecture, Yunnan province
- 中华流行病学杂志, 2015, 36(7): 667-671
- Chinese Journal of Epidemiology, 2015, 36(7): 667-671
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2015.06.001
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文章历史
- 投稿日期:2014-11-18
2. 芒市人民医院;
3. 瑞丽市人民医院;
4. 陇川县人民医院;
5. 盈江县人民医院;
6. 德宏州人民医院;
7. 梁河县人民医院;
8. 盈江县中医院;
9. 畹町医院;
10. 复旦大学公共卫生学院流行病学教研室 公共卫生安全教育部重点实验室
2 Mangshi City People's Hospital;
3 Ruili City People's Hospital;
4 Longchuan County People's Hospital;
5 Yingjiang County People's Hospital;
6 Dehong Prefecture People's Hospital;
7 Lianghe County People's Hospital;
8 Yingjiang County Hospital of Traditional Chinese Medicine;
9 Wanding Hospital;
10 Department of Epidemiology and Key Laboratory of Public Health Safety of Ministry of Education, School of Public Health, Fudan University
云南省德宏州自2004年7月起实施免费高效抗反转录病毒治疗(HAART)工作以来,治疗效果明显,延长了艾滋病患者生存时间,改善患者的生存状况[1, 2, 3]。但在治疗过程中有部分患者因为各种原因脱失,导致治疗失败甚至死亡。为此,本研究分析德宏州截至2014年9月30日以前入组抗病毒治疗(ART)患者中脱失治疗即终止治疗的情况,并于2014年10月对所有脱失治疗的患者进行专题调查,以掌握其脱失原因。 对象与方法
1. ART:德宏州按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[4]的要求,对所有符合治疗条件的艾滋病患者提供ART。治疗药物有齐多夫定(AZT)、司坦夫定(D4T)、拉米夫定(3TC)、依非韦伦(EFV)、奈韦拉平(NVP)、替诺福韦(TDF)及克力芝(LPV/r),均为国家免费提供。初始治疗方案为2种核苷类反转录酶抑制剂+1种非核苷类反转录酶抑制剂(2 NRTI+1 NNRTI),分为含AZT(AZT+3TC+EFV/NVP/LPV/r),含D4T(D4T+3TC+EFV/NVP/LPV/r),含TDF(TDF+3TC+EFV/LPV/r),其他(DDI+3TC+NVP、双汰芝+NVP)四类。
2. 脱失治疗:在中国疾病预防控制中心信息管理系统中,国家对入组ART的艾滋病患者的“目前随访状态”分为在治、失访、死亡、转出、停药五类。在本研究中,把随访状态归类为三类:在治(在治和转出)、脱失(失访和停药)、死亡。因此,本研究中的脱失治疗指已终止ART,包括上述分类中的失访和停药两种情形。
脱失治疗的原因分类:医嘱停药(患者出现严重机会性感染或严重药物毒副反应,医生认为其无法继续服用ART药物)、外出(患者因在外地而无法继续服药,但可以联系到)、羁押(目前在羁押场所)、失访(停药时间>90 d,患者存活但无法联系)、依从性困难(患者因吸毒、酗酒、药物毒副反应、怕暴露或怕歧视而不能按时服药和定期随访)、缅甸籍回国、其他原因。
3. 调查方法:利用2014年10月1日下载的中国疾病预防控制中心信息管理系统成年人板块艾滋病ART数据库,对截至2014年9月30日德宏州入组艾滋病ART的成年患者中目前已经脱失治疗的患者,由德宏州疾病预防控制中心组织ART医生和随访责任人对脱失患者退出治疗的原因逐一进行调查。调查前,德宏州疾病预防控制中心对各定点治疗医院和乡镇卫生院的ART医生和随访责任人进行培训,并提供脱失治疗患者名单。乡镇卫生院管理的艾滋病患者由随访责任人负责调查,医院直接管理的患者由ART医生负责调查。
4. 统计学分析:利用SPSS 11.5软件进行描述和统计分析,运用logistic回归模型对脱失的影响因素进行单因素和多因素分析。患者脱失原因的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 结果
1. 基本情况:ART截至2014年9月30日,德宏州累计入组成年ART患者8 367例,包括21例经母婴传播途径感染但已年满15周岁而参加成年ART者。其中62.4%为男性,55.6%年龄在31~45岁,70.2%已婚或同居,69.5%经性传播途径感染,82.4%入组治疗前3个月内未出现机会性感染,41.5%的患者CD4+T淋巴细胞计数≤200 cells/mm3,41.3%的患者初始用药方案含AZT(表 1)。8 367例患者中仍在接受治疗者6 451例(77.1%)、脱失治疗者1 202例(14.4%)、死亡714例(8.5%)。
2. ART患者脱失比例及其影响因素:8 367例患者中脱失比例较高陇川县(20.8%)、男性(16.8%)、年龄≤30岁(15.0%)、未婚(22.9%)、静脉吸毒感染(24.4%)、入组前3个月内未出现机会性感染(15.0%)、CD4+T淋巴细胞计数≥351 cells/mm3(18.8%)、其他初始用药方案(28.6%)。见表 1。
单因素logistic回归分析显示,ART脱失患者与其所在县(市)、性别、年龄、婚姻、感染途径、基线CD4+T淋巴细胞计数、初始治疗方案均有关联。多因素logistic回归分析显示,ART脱失患者与其所在县(市)、婚姻、感染途径、基线CD4+T淋巴细胞计数、初始治疗方案均有关联,芒市、梁河县、盈江县、已婚或同居、性传播、CD4+T淋巴细胞计数≤200 cells/mm3、初始治疗方案含AZT的ART患者脱失比例低于瑞丽市、未婚、静脉吸毒、CD4+T淋巴细胞计数>200 cells/mm3、初始治疗方案为其他方案的患者。见表 1。
按ART时间(月)的长短分为≤6、7~12、13~24、25~36、37~48、≥49,不同治疗时间段的患者脱失比例依次为51.6%(591/1 145)、30.2%(163/540)、16.3%(214/1 315)、6.1%(92/1 499)、5.8%(37/635)、3.2%(105/3 233),脱失比例随治疗时间的延长而下降(Mantel-Haenszel线性趋势,χ2=1 514.08,P<0.01)。由于治疗时间段与初始治疗方案有关联(χ2=4 904.28,P<0.01),所以对脱失原因的logistic回归分析时只纳入初始治疗方案进行统计学分析。
3. 患者脱失原因:1 202例患者脱失的主要原因有:失访704例(58.6%)、依从性困难303例(25.2%)、外出74例(6.2%)、缅甸籍回国64例(5.3%)、医嘱停药29例(2.4%)、羁押18例(1.5%)、其他原因10例(0.8%)。失访以盈江县、男性、年龄≤30岁、静脉吸毒感染、基线CD4+T淋巴细胞计数≥351 cells/mm3、初始治疗方案含TDF的患者所占比例较高;依从性困难则以陇川县、男性、年龄≥46岁、初始治疗方案为其他的患者所占比例较高,外出以芒市、女性、年龄≤30岁、母婴传播所占比例较高,缅甸籍回国主要以瑞丽市、女性、入组前3个月内未出现机会性感染、基线CD4+T淋巴细胞计数≥351 cells/mm3、初始治疗方案含D4T的患者为主。见表 2。
讨论截至2014年9月,德宏州入组ART成年艾滋病患者中有14.4%在治疗过程中脱失。分析发现瑞丽市的脱失比例高于芒市、梁河县、盈江县,究其原因,一方面可能是由于瑞丽市傣族感染者比例较高,由于傣族惧怕抽血[5],而ART患者需定期抽血监测,故而其服药依从性不好;另一方面也可能与当地ART工作不到位有关,如医务人员相对不足,ART相关服务达不到患者的要求,医务人员和随访责任人对依从性不好的患者不能及时跟踪,从而导致患者脱失。治疗时间≤6个月的患者脱失比例高,主要原因是大部分ART药物的毒副反应都出现在开始治疗的头3个月内[4],随着治疗时间的延长,脱失比例逐渐下降。未婚患者脱失比例高于已婚或同居患者,与已婚或同居患者ART可获得家庭支持有关[5](这是保证ART依从性的重要因素)。静脉吸毒感染患者脱失比例高于性途径感染患者,既往研究也证实吸毒患者ART依从性低[6, 7, 8, 9, 10]。基线CD4+T淋巴细胞计数≤200 cells/mm3患者脱失治疗比例则低于>200 cells/mm3患者,这是因为CD4+T淋巴细胞计数≤200 cells/mm3已进入艾滋病期,患者出现各种机会性感染,并认识到只有通过服用ART药物才能阻止机会性感染的发生;而CD4+T淋巴细胞计数>200 cells/mm3的大部分患者身体没有什么不适,但是服用ART药物却要承受药物毒副反应带来的各种不适,这可能是造成脱失的重要原因。含AZT方案的患者脱失比例低于其他方案,主要是因为AZT的药物毒副反应要少于其他药物毒副反应[4]。但是入组前3个月内是否出现机会性感染对脱失的影响之间无统计学意义。
对1 202例患者脱失原因调查发现失访(58.6%)是主要原因,其次是依从性困难(25.2%),田翠翠等[10]也阐述了依从性困难是艾滋病ART脱失的主要原因,失访也是依从性困难的表现,由于这部分患者无法找到,所以具体原因不清;有6.2%的患者外出,虽然国家信息系统可以对外出患者进行转介治疗,但这部分患者中有的所在地方比较偏远,离目前可以服用ART药物的医院较远,有的所在地方未开展ART,所以没有办法转介出去继续服药,又无法回来服药,从而终止治疗,虽然这部分患者比例不高,但建议适当扩大治疗覆盖面,方便流动人口的转介治疗。
中国云南省德宏州与缅甸毗邻,4个县(市)均有边境线,缅甸籍艾滋病感染者众多,且频繁来往于中缅之间,这也是对德宏州艾滋病防治工作造成压力的重要原因之一,为有效防控艾滋病,德宏州对部分长期居住在中国的缅甸籍艾滋病患者给予了ART,但本次调查发现有5.3%的缅甸籍艾滋病患者在治疗过程中返回缅甸,其中转回缅甸继续服药的有40例(40/64,62.5%),其他患者回缅甸后则终止了治疗。因此,德宏州有必要加强与缅甸的艾滋病防治国际合作,以更好地服务于缅甸籍艾滋病患者并最终使德宏本地居民受益。
综上所述,德宏州不同特征的艾滋病患者ART脱失比例不同,需要采取针对性的措施以减少脱失,重点是减少失访和提高依从性。
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