2017, Vol. 38
文章信息
- 郑聪毅, 王增武, 陈祚, 张林峰, 王馨, 董莹, 聂静雨, 王佳丽, 邵澜, 田野, 代表西藏与新疆地区慢性心肺疾病现状调查研究项目组.
- Zheng Congyi, Wang Zengwu, Chen Zuo, Zhang Linfeng, Wang Xin, Dong Ying, Nie Jingyu, Wang Jiali, Shao Lan, Tian Ye, for the Group of Study on Prevalence of Chronic Cardiopulmonary Disease in Tibet and Xinjiang Area.
- 新疆、西藏地区居民肥胖类型与10年冠心病发病风险关系的研究
- Association between the types of obesity and the 10-year-coronary heart disease risk, in Tibet Autonomous Region and Xinjiang Uygur Autonomous Region
- 中华流行病学杂志, 2017, 38(6): 721-726
- Chinese Journal of Epidemiology, 2017, 38(6): 721-726
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2017.06.006
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文章历史
收稿日期: 2017-01-23
冠心病是全球，特别是发达国家，危害人类健康的主要疾病，在发展中国家冠心病患病率与国家发展指数成正比[1]。我国2002－2014年冠心病死亡率呈上升趋势，2014年中国冠心病死亡率城市为107.5/10万，农村为105.37/10万[2]。肥胖是包括冠心病在内的心血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤的重要危险因素，严重增加全球疾病负担[3-4]。1991－2011年，我国成年人群超重、肥胖患病率呈持续的上升趋势，2011年超重或肥胖达到44.0%，2009年中心性肥胖患病率达到45.3%[5]。我国中老年人超过半数以上为超重或肥胖[6]，新疆地区肥胖人群比例显著高于全国水平[7]，西藏地区居民肥胖情况少有报道。国内外研究显示，肥胖是诱发冠心病的高危因素，可增加冠心病患病风险0.5~1.0倍，而且约23%的冠心病由肥胖引起的[8-9]，但关于不同肥胖类型对冠心病发病风险的影响尚不清楚。因此，本研究利用公益性行业科研专项“西藏与新疆地区慢性心肺疾病现状调查研究”的相关数据，分析新疆、西藏两地35岁及以上居民肥胖类型，并探讨肥胖类型与10年冠心病发病风险的关系，为制定西部地区包括冠心病在内的心血管疾病防治策略提供科学依据。
对象和方法1.研究对象：本研究是公益性行业科研专项“西藏与新疆地区慢性心肺疾病现状调查研究”的一部分。该研究在我国新疆、西藏两地区采用分层4阶段随机抽样方法抽取调查对象。首先分别在西藏自治区和新疆维吾尔自治区内按城乡分为2层，在每层内采用与容量大小成比例的概率（Probability Proportional to Size，PPS）抽取所需数量的区/县。然后在每个被抽中的区/县中采用简单随机抽样（Simple Random Sampling，SRS）方法抽取2个街道/乡镇。再在每个被抽中的街道/乡镇中采用SRS法抽取3个居/村委会。最后在被抽中的居/村委会中分性别、年龄采用SRS方法随机抽取调查个体。该项目在西藏抽取6个区/县，在新疆抽取7个区/县，每个区/县样本量为15岁及以上对象1 000人，其中西藏与新疆地区35岁及以上人群分别占49.6%和44.9%。本研究实际入选35岁及以上调查对象7 631人，其中5 802人纳入分析（其中排除确诊或存在既往史的冠心病患者）。
2.问卷调查和体格检查：采用统一的方案、手册及问卷，问卷内容包括调查对象个人基本情况、调查对象个人健康状况、主要慢性病的病史资料。体格检查以调查居/村委会为单位集中进行，各单位测量工具及方法一致，内容包括身高、体重、体脂、腰围、血压、肺功能、血氧饱和度等项目。
3.实验室检测：在医学体检的同时，采集调查对象的空腹血液样品，分别测定FPG、血脂三项：TG、HDL-C和TC、血肌酐、血钾等。所有的血液样品离心、分离血清，-70 ℃低温冰箱保存，在本区/县完成调查后及早运送到项目办公室，到选定的中心实验室统一进行检测。
4.质量控制：现场调查前，本课题组成员对各地区调查骨干和人员进行严格培训和考核，并进行为期1周的现场督导；为确保各环节的质量，现场调查设有固定的质量控制人员；为确保调查数据和体格检查数据的质量，本研究统一采用现场Pad录入并随时上传调查数据，及时数据核查和反馈，为再次询问调查对象、核实信息、调查项目补漏等工作提供可行和便利条件。
5.指标定义和标准：
（1）肥胖：普通肥胖：根据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》肥胖切点，BMI≥28 kg/m2为肥胖[10-11]；腹型肥胖：参考《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，男性腰围≥90 cm，女性≥85 cm[12]；内脏肥胖：参考日本人群标准，内脏脂肪面积（VFA）≥100或内脏脂肪指数（VFI）≥10为内脏肥胖[13]。本研究按照不同的肥胖特征将调查对象分为5类：① 普通肥胖：腰围和内脏脂肪指数正常，但BMI≥28 kg/m2；② 腹型肥胖：BMI和内脏脂肪指数正常，但腰围≥90 cm（男）/85 cm（女）；③ 内脏肥胖：BMI和腰围正常，但VFA≥100或VFI≥10；④ 混合型肥胖：同时符合以上2种或3种类型肥胖标准；⑤ 非肥胖：以上3种肥胖类型标准均不满足。
（2）冠心病发病风险预测模型：本研究中估计10年冠心病发病风险的方法为2004年发表的中国多省队列研究（Chinese Multi-provincial Cohort Study，CMCS）中Framingham校正均值和系数后的预测模型[14]。不同性别研究对象分别按照CMCS中提供的不同参数计算10年冠心病发病概率，公式中变量包括：年龄均值、血压水平、TC、HDL-C、是/否吸烟和是/否糖尿病6项指标评估。模型中：① 血压水平等级分为理想血压[＜120/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）]、正常血压（＜130/85 mmHg）、正常高值（130~139/85~89 mmHg）、Ⅰ级高血压（140~159/90~99 mmHg）和Ⅱ~Ⅳ级高血压（≥160/100 mmHg）共5个等级，如果SBP和DBP分别在不同的血压等级则取最高等级；② TC分为＜160、160~199、200~239、240~279和≥280 mg/L 5个水平；③ HDL-C分为＜35、35~44、45~49、50~59和≥60 mg/L 5个水平；④ 吸烟者定义为一生中至少吸过20且最近1个月仍在吸烟；⑤ 糖尿病定义为既往确诊或实验室检查FPG≥7.0 mmol/L。
自然人群中的10年冠心病风险大多集中在＜5%，故本研究采用四分位法将10年冠心病发病风险由低至高分为4等级。
6.统计学分析：采用SAS 9.3软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）进行描述，组间均数比较用两独立样本t检验或者one-way ANOVA方差分析（SNK进行两两比较）；组间率的比较用χ2检验；独立样本等级资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。多因素分析采用多元logistic回归分析，本研究采用有序多分类响应变量logistic回归。以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。
结果1.一般情况：本研究实际纳入分析对象5 802人，其中男性2 554人（44.02%），平均年龄（53.16±12.63）岁，汉族占36.32%（2 107/5 802）。男性受教育程度、吸烟率、饮酒率、DBP和血糖水平均高于女性，而居住地高海拔比例和高密度脂蛋白胆固醇水平低于女性（P＜0.000 1）。其他特征不同性别比较差异无统计学意义（表 1）。
2.不同肥胖类型人群危险因素情况：5 802名研究对象BMI肥胖率为26.96%（1 564/5 802），中心性肥胖患病率为53.96%（3 131/5 802）。5种不同肥胖类型分布情况：非肥胖1 997人（34.42%）、普通肥胖31人（0.53%）、腹型肥胖732人（12.62%）、内脏肥胖585人（10.08%）和混合肥胖2 457人（42.35%）；其中混合肥胖中同时符合3种肥胖诊断标准的研究对象占58.65%（1 441/2 457），BMI和腰围均异常的研究对象占60.03%（1 475/2 457）。非肥胖者，高血压、TC和糖尿病患病率显著低于肥胖组；混合型肥胖者，高血压和低高密度脂蛋白胆固醇所占比例较大；腹型肥胖者，高胆固醇所占比例较大（表 2）。
3.肥胖类型与10年冠心病发病风险关系：本研究男性10年冠心病患病风险[（3.05±4.14）%]高于女性[（1.42±2.37）%]（P＜0.000 1）。非肥胖研究人群符合最低水平冠心病发病风险比例者为35.23%，普通肥胖、腹型肥胖、内脏肥胖和混合型肥胖研究对象符合最高水平冠心病发病风险比例分别为19.35%、28.01%、18.46%和30.16%（表 3）。
将10年冠心病发病风险四分位进行logistic多因素分析。模型1中调整年龄、性别和民族3个混杂因素，结果显示，与非肥胖人群相比，腹型肥胖（OR＝1.562，95%CI：1.306~1.868）、内脏肥胖（OR＝1.651，95%CI：1.330~2.051）、混合型肥胖（OR＝2.875，95%CI：2.514~3.288）可显著增加冠心病患病风险；模型2中调整了年龄、性别、民族、饮酒、居住地海拔、受教育程度、农村/城镇户口、冠心病家族史8个10年冠心病发病风险预测模型之外的混杂因素，分析结果表明，混合型肥胖人群10年冠心病发病风险高于其他肥胖类型（OR＝2.889，95%CI：2.525~3.305）。BMI和腰围两项指标均异常的研究对象10年冠心病风险更大（OR＝3.168，95%CI：2.730~3.677），见表 4。
冠心病是全球特别是发达国家危害人类健康的主要疾病，在发展中国家冠心病患病率与国家发展指数呈正比[1]。目前，国内缺乏西藏新疆地区关于10年冠心病发病风险预测以及其影响因素相关具有代表性抽样调查的研究数据。本研究中，男、女性10年冠心病患病风险分别为（3.05±4.14）%和（1.42±2.37）%，显著高于CMCS队列中男女两性（1.5%和0.6%）[11]。5 802名研究对象BMI肥胖率为26.96%，中心性肥胖患病率为53.96%高于全国中年人水平[5]，究其原因可能是因为新疆、西藏两地主要以牛羊肉为主、较少摄入蔬菜水果的高脂肪、高热量、高蛋白的独特饮食方式以及独特的自然环境、文化生活方式等，很可能导致肥胖、血脂紊乱等心血管病危险因素聚集，从而大大提高其肥胖率[15]。
5种肥胖类型中，混合型肥胖患病率最高64.31%，且混合肥胖中同时符合3种肥胖诊断标准的研究对象占58.65%，BMI和腰围均异常的研究对象占混合肥胖的60.03%。多因素分析结果表明，混合型肥胖同其他肥胖类型相比10年冠心病发病风险更大。与本研究结果类似，有文献报道混合型肥胖与单一类型（普通肥胖、腹型肥胖）相比，更大地增加心血管病危险因素聚集风险（OR＝5.09，95%CI：4.38~5.90）[16]。其原因可能是混合型肥胖基于综合判断，弥补了单独采用BMI和腰围判断的缺点。BMI忽略了体内瘦组织和脂肪所占的比例[17]，因此对肌肉很发达的运动员或水肿患者，BMI可能过高估计其肥胖程度；老年人的肌肉与其脂肪组织相比，肌肉组织减少较多，体质量指数可能过低估计其肥胖程度。而腰围忽略了身高的混杂，无法区分皮下和内脏脂肪[18]。另外，本研究发现既满足BMI又满足腰围肥胖标准的人群，10年冠心病发病风险最高（OR＝3.168，95%CI：2.730~3.677）。与既往研究结果相似，使用BMI和腰围或可以更好地估计与多种慢性病的关联[11]，提示今后腰围和BMI均异常的人群应为心血管疾病预防和控制的重点干预对象。
另外，本研究结果显示在单一肥胖类型的研究对象中，单纯腰围肥胖（OR＝1.57，95%CI：1.32~1.88）和单纯内脏肥胖（OR＝1.65，95%CI：1.33~2.05）同样是10年冠心病患病风险的危险因素。多项研究也证实腹型肥胖的人群糖尿病和冠心病患病率更高，腰围大于界值或是独立的慢性疾病的危险因素[19-22]。内脏型肥胖可显著增加冠心病发病风险[23]，更加精确地计算研究对象腹腔内脂肪含量，一定程度上弥补了单纯测量腰围的缺点。
综上所述，肥胖问题在新疆、西藏地区较为严重，男性、混合型肥胖（特别是BMI和腰围均异常）人群或是10年冠心病发病的高危人群。本研究具有一定的局限性，多因素分析中未调整饮食、体力活动、社会心理因素等混杂因素，故研究结果需要进一步验证。仅BMI肥胖人数少，可能因把握度有限而产生一定的偏移。
志谢: 感谢参与项目的所有专家及所有调查人员。协作组组成单位及主要调查人员：国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院：王增武、张林峰、陈祚、王馨、邵澜、郭敏、田野、赵天明、范国辉、董莹、聂静雨、王佳丽、郑聪毅、贾秀云、朱曼璐、王文、陈伟伟、高润霖；卫生部北京医院：郭岩斐、孙铁英、王玉霞、柴迪、马雅立、仝亚琪；中国人民解放军总医院：陈韵岱、冯斌、朱庆磊、周珊珊、刘杰、王晶、杨丽娜、杨瑛、段鹏；新疆维吾尔自治区人民医院：李南方、周玲、张德莲、姚晓光、洪静、索菲亚、曹梅；中国疾病预防控制中心：吴静、石文惠、翟屹、何柳利益冲突: 无
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