MSM的安全套使用率低、多性伴普遍，是感染HIV的高危人群^[1-3]。由于传统文化等因素影响，我国MSM为掩饰性取向，与异性的结婚比例较高，但并未降低同性的相互吸引，双性性行为极为普遍^[4-5]，成为性传播HIV的桥梁人群。目前，国内MSM与异性婚姻相关报道主要为相关人口学特征及相关行为^[4-6]，缺乏对婚后同性性行为及相关因素的深入研究。四川省绵阳市外来人员多，MSM较为活跃，HIV感染率处于较高水平，防治压力大^[1]。本研究旨在了解绵阳市MSM婚后同性性行为现状及其相关因素分析，为制定针对性防治措施提供科学依据。

1.研究对象：纳入标准为最近1年发生同性口交或肛交的MSM，婚姻状况为已婚、离异或丧偶者。排除标准为有智力、精神疾患、障碍、无法知情同意。本研究方案已经通过绵阳市CDC伦理委员会审查。

2.研究方法：横断面调查设计，采用滚雪球法招募研究对象，2017年1-10月在绵阳市9个县（市、区），首先招募MSM种子，根据年龄、文化、职业和寻找性伴途径等因素招募符合标准的种子3~8人。问卷调查内容包括人口学特征、艾滋病知识和预防服务、婚后同性性行为等内容。社区朋友数为认识当地MSM朋友人数。艾滋病知晓为正确回答艾滋病知识≥6题者^[7]。婚后同性性行为原因主要分为内心驱使和压力释放两种。内心驱使指自己发自内心对同性的喜爱；压力释放指由于夫妻情感或性生活方面不协调或不和谐、家庭或社会环境等因素需要排解或释放压力。固定男朋友指有情感关系为基础的固定男性性伴，固定男性性伴指无情感关系为基础的固定男性性伴。多性伴指肛交人数≥2人。

3. HIV抗体检测：现场采集MSM静脉血5 ml，进行HIV抗体检测。HIV抗体检测采用ELISA法筛查（试剂由中国珠海丽珠试剂股份有限公司生产），确认试验采用免疫印迹法（WB）（试剂由新加坡MP生物医学亚太私人有限公司生产）。

4.统计学分析：采用EpiData 3.1软件建立和整理数据库。采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料用率或比，计量资料年龄不符合正态分布采用P₅₀（P₂₅~P₇₅）描述。分析发生婚后同性性行为的相关因素时，采用χ²检验进行单因素分析，多因素分析采用logistic回归模型，以婚后同性性行为发生主要原因作为因变量（0=压力释放，1=内心驱使），结合专业经验，单因素分析筛选自变量的纳入标准为P＜0.1，进行逐步向前法的多因素logistic回归分析。双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.人口学特征：研究对象MSM 234人，已婚者185人（79.1%）、离异/丧偶者49人（20.9%）；年龄21~73岁，P₅₀（P₂₅~P₇₅）为39.0（32.0~45.0）岁；初中及以下82人（35.0%），高中及以上152人（65.0%）；教师/医生/干部职员42人（17.9%），工人/农民/商业服务人员/其他192人（82.1%）；本市户籍222人（94.9%），外地户籍12人（5.1%）；性取向为同性恋者134人（57.3%），双性恋者或其他为100人（42.7%）。

2.同性性行为状况：婚后同性性行为发生率为94.9%（222/234），婚后同性性行为发生的主要原因分别为内心驱使（87.8%，195/222）和压力释放（12.2%，27/222）2种。最近6个月有同性肛交占94.4%（221/234），最近6个月每次肛交安全套使用率为57.9%（128/221）。发生商业性行为占2.3%（5/221），最近1次肛交安全套使用率为90.5%（200/221）。性伴主要为临时男性性伴（62.2%，138/222）、固定男性性伴（26.1%，58/222）和固定男朋友（11.7%，26/222）。另外，婚后与婚前相比较，同性性行为发生率接近的占50.5%（112/222）、有所减少的占20.7%（46/222）、明显减少的占12.2%（27/222）、有所增加的占15.8%（35/222）、明显增加的占0.9%（2/222）。

3. HIV抗体检测：HIV感染率为8.1%（18/222）。因压力释放和内心驱使发生婚后同性性行为的HIV感染率分别为3.7%（1/27）和8.7%（17/195）。

4.发生婚后同性性行为的相关因素：文化程度、职业、本地居住时间、艾滋病知识知晓、自我认知HIV感染危险、最近1年接受安全套宣传和发放或艾滋病咨询与检测、最近1年接受同伴教育、夫妻感情关系、夫妻性生活无快感是发生婚后同性性行为的相关因素（χ²检验，均P＜0.05）。见表 1。

表 1 绵阳市男男性行为人群婚后同性性行为发生原因的相关因素分层比较

表选项

多因素logistic回归分析：由于内心驱使而发生婚后同性性行为的相关因素包括高中及以上文化程度、本地居住时间＞1年、社区朋友数≥10人、夫妻性生活无快感；由于压力释放而发生婚后同性性行为的相关因素为最近6个月肛交人数≥2人。见表 2。

表 2 绵阳市男男性行为人群发生婚后同性性行为原因的多因素logistic回归分析

表选项

随着社会发展和开放，我国社会对MSM的宽容度增加，但对MSM的歧视依然普遍存在，MSM面临较大的社会和家庭压力，绝大多数终将与异性结婚^{[6, 8]}。本研究结果显示，绵阳市MSM婚后同性性行为发生率较高（94.9%），最近6个月有同性肛交占94.4%。婚后与婚前相比较，同性性行为发生率接近的占50.5%，有所减少的占20.7%，明显减少的占12.2%，有所增加的占15.8%，明显增加的占0.9%。表明异性婚姻在一定程度上减少MSM的同性性行为，但不能有效杜绝同性性行为，其性取向没有本质变化，应正视其行为的客观性，减少社会歧视和婚姻带来的家庭及社会问题。

本研究发现，婚后同性性行为发生的主要原因为内心驱使（87.8%）和压力释放（12.2%）2种。目前对同性恋形成的复杂过程与成因尚无定论，但更倾向于是生理、心理和社会各方面因素共同作用^[9]，对MSM来说，婚姻更多是掩饰性取向，转移家庭和社会压力而被迫选择，内心不能脱离对同性的喜爱和性的吸引^{[6, 10]}。一些MSM的年龄较大、文化程度较低者的安全意识不足、寻找性伴相对弱势和被动、安全套使用率低^[11-12]，容易发生HIV感染风险叠加的双性性行为，是同性与异性性传播的桥梁人群和重点干预对象。

本研究发现，MSM性伴主要为临时男性性伴（62.2%）、固定男性性伴（26.1%）和固定男朋友（11.7%），与相关报道一致^[13]。受婚姻和家庭制约以及经济压力等因素影响，MSM无力经营同性恋感情，容易通过临时性伴满足对同性的性需求。另有研究报道，MSM出于相互信任等原因，固定性伴的安全套使用率较低^[14]。研究对象的最近6个月有同性肛交占94.4%，最近6个月每次肛交安全套使用率为57.9%，最近1次肛交安全套使用率为90.5%，尤其是固定男朋友安全套使用率较临时性伴偏低，可能受样本量偏少的影响，但是，MSM与其固定男朋友的无保护性行为会增加HIV感染风险。

另外，文化程度较高的MSM更倾向于身份认同，乐于参加MSM社区活动^[15-16]，本地居住时间较长的MSM社交和社区资源更丰富，更容易受内心驱使发生同性性行为。MSM性取向不符合主流社会传统习俗，面临较大社会歧视和心理障碍^[17]。本研究结果提示，如果夫妻感情关系较差、夫妻性生活无快感、最近6个月多性伴者，更容易因压力释放发生同性性行为。婚姻是MSM无奈的现实妥协，现实生活中夫妻感情关系普遍较差，夫妻性生活多出于应付^[10]，如果心理失衡，更可能通过多性伴行为的发泄来释放压力，增加HIV感染风险。应关注MSM婚姻带来的社会问题，注重心理压力的积极疏导。

综上所述，绵阳市MSM婚后同性性行为发生率和HIV感染率均较高，由于内心驱使而发生婚后同性性行为的相关因素包括高中及以上文化程度、本地居住时间＞1年、社区朋友数≥10人、夫妻性生活无快感；由于压力释放而发生婚后同性性行为的相关因素为最近6个月肛交人数≥2人。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突