天津市自1991年首次报告HIV/AIDS以来，HIV/AIDS疫情不断攀升，因艾滋病的死亡病例远高于其他传染病。HIV/AIDS接受抗病毒治疗（ART）可以有效降低艾滋病的病死率^[1-2]，接受ART者生存时间远高于未接受ART者^[3-4]，为了解天津市HIV/AIDS接受ART的生存状况，探讨生存时间的影响因素，现对天津市2005-2015年开始接受ART病例的生存状况及影响因素进行分析。

1.研究对象：天津市2005年1月1日至2015年12月31日开始接受ART的HIV/AIDS病例，开始治疗时基线年龄≥15岁。

2.研究方法：采用回顾性队列研究方法，利用中国艾滋病基本信息系统收集研究对象的相关信息，包括一般人口学资料、HIV/AIDS诊断时间、ART基线CD₄+T淋巴细胞（CD₄）水平及检测日期、接受ART时间、ART过程失访、感染HBV/HCV、死亡时间、死亡原因等。随访起始时间设定为每例病例开始接受ART的时间，随访截止时间为2018年12月31日；死亡病例定义为因艾滋病机会性感染、艾滋病相关肿瘤、艾滋病相关特指疾病和综合征而发生的死亡，排除因自杀、心血管疾病、高血压、糖尿病、非艾滋病相关肿瘤等导致的艾滋病无关死亡。死亡病例生存时间为病例发生艾滋病相关死亡的时间与该病例开始接受ART的时间之差。截尾删失事件包括失访、艾滋病无关死亡及截至2018年12月31日依然存活、停药及转出。基线CD₄水平定义为开始接受ART前1个月之内最后一次CD₄检测结果。

3.统计学分析：采用SPSS 24.0软件整理并分析数据。使用寿命表法分析生存概率、死亡概率、累积生存率；应用Cox比例风险模型进行单因素的生存分析，在此基础上，采用向前逐步回归法进行多因素的分析，多因素分析入选标准P＜0.05，剔除标准P＞0.10。双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.一般情况：纳入队列的研究对象2 057例，年龄（36.56±11.50）岁，范围15~86岁；男性占93.2%（1 917例）；汉族占96.4%（1 982例）；高中及以上文化程度者占70.3%（1 446例）；本市户籍占66.3%（1 364例）；同性性传播43.0%（884例）被医院检出；21.8%（448例）的研究对象ART过程中曾经有过失访记录；6.9%（142例）开始ART时合并感染HBV/HCV；80.2%（1 650例）开始ART时临床分期为Ⅰ/Ⅱ期。确证HIV/AIDS后1、2、3、4、5年以内接受ART比例分别为68.4%（1 406例）、81.6%（1 679例）、87.1%（1 792例）、92.5%（1 902例）与96.2%（1 979例）。基线CD₄水平≤200、201~、≥351个/μl分别占比42.3%（881例）、38.1%（784例）、19.1%（392例）。

2.随访情况：截至2018年12月31日，研究对象在治1 921例，死亡105例，停药9例，失访16例，转出6例。105例死亡病例中因艾滋病引起的相关死亡51例（48.6%）。研究对象总的随访时长为10 684.32人年，随访时长范围为0.10~13.98人年，中位数为4.67人年。

3.生存分析：研究对象接受ART后1、3、5、10年累积生存率分别为：98.4%、97.8%、97.4%、95.8%。见表 1。

表 1 天津市2005-2015年开始抗病毒治疗HIV/AIDS生存分析

表选项

4.生存时间影响因素分析：单因素生存分析显示与生存时间有关的因素为研究对象开始接受ART的年龄、婚姻状况、文化程度、传播途径、户籍、ART过程中失访、研究对象检出的样本来源、发现病例的机构、ART前感染HBV/HCV、ART时的临床分期。将单因素分析中有统计学意义的变量、其他与生存时间相关的变量进行多因素分析发现，研究对象开始接受ART的年龄、文化程度、传播途径、ART过程有无失访、检测的样本来源、发现病例的机构、ART时的临床分期、ART前感染HBV/HCV与其接受ART后的生存时间有关。见表 2。

表 2 天津市2005-2015年开始抗病毒治疗HIV/AIDS生存状况影响因素分析

表选项

有研究表明，接受ART可以使HIV/AIDS的期望寿命与普通人群接近^[5-6]，研究对象的1、3、5、10年的累积生存率分别为98.4%、97.8%、97.4%、95.8%，高于全国平均水平以及山东省和河南省的研究结果^[7-9]。

与相关研究一致^[10-11]，研究对象高年龄者发生艾滋病相关死亡的风险高于低年龄者，可能由于随着年龄的增长，HIV/AIDS的免疫功能及身体机能下降，更容易感染其他疾病；高年龄组病例接受ART后CD₄水平增长的绝对值小于低年龄组^[12]，同时年龄越高者延迟接受ART的风险越大^[13]。

本研究表明高中及以上文化程度者发生艾滋病相关死亡的风险低于初中及以下文化程度者，可能与文化程度高者健康素养水平、健康技能比文化程度低者高^[14]，对自身健康状况比较关注，采取健康生活的可能性较高有关；同时天津市文化程度较高的HIV/AIDS病例多为MSM人群，能够主动寻求检测，较早被诊断发现^[15]，也可能与MSM人群主要是近几年检测发现，观察时间较短，至随访结束时还未出现相关的结局事件有关^[8]。

相较于样本来源为术前检测的病例来说，样本来源为专题调查与检测咨询的病例发生死亡的风险更低，可能由于这两项检测相较于其他检测发现病例及时^[16]，同时来源于此两项检测的病例在检测之前会接受咨询员艾滋病相关防治知识的宣教，使其在诊断之初对于艾滋病相关诊疗知识的掌握程度会较高，后续ART的及时性及依从性也相对较高。

ART依从性是影响HIV/AIDS的ART疗效的最大问题，依从性的不足，将导致耐药的发生和ART的失败^[17]，进而更容易引起艾滋病导致的死亡。本研究发现ART有失访记录的研究对象发生艾滋病相关死亡的风险是一直有随访记录的5.645倍（3.124~10.200），提示做好ART患者的宣传教育，提高ART的依从性，对于减少因失访导致的艾滋病相关死亡意义重大。

与有关研究类似^[9]，本研究发现，开始ART时临床症状Ⅲ/Ⅳ期病例发生死亡的风险是开始ART时临床症状Ⅰ/Ⅱ期病例的3.947倍，开始ART时临床分期越高出现相关症状与并发症的概率越高，ART的效果也相应下降；医疗机构发现病例接受ART后死亡的风险较其他机构发现的病例接受ART后死亡的风险高，可能由于医疗机构大多为被动发现病例，有些病例发现时已经是危重病例，同时病例发现后接受随访不及时^[16]，导致病例不能及时接受ART。进一步提示扩大监测，及早发现和及时转介，有利于延长ART后的生存时间。

ART前感染HBV/HCV是发生艾滋病相关死亡的危险因素，HIV感染者同时合并感染HBV，会加快HIV/AIDS的免疫进程，削弱CD₄水平在ART后的恢复能力，导致艾滋病相关事件死亡率的增加^[18]。有研究表明HIV与HCV合并感染会相互作用，加速病情进展^[19]。同时，感染HCV会影响HIV/AIDS的ART效果。因此对于感染HBV或HCV的病例及时进行相关的ART随访，采取针对性的ART方案，以提高合并感染者的生存时间。

本研究存在不足，由于研究对象接受ART时CD₄水平不一，而CD₄水平又是影响HIV/AIDS疾病进程的重要因素，以不同基线CD₄水平的HIV/AIDS为研究对象评价其ART状态下的生存时间时，可能会产生领先时间偏倚^[20]。参考Cole等^[21]的研究结果，结合既往随访资料，本研究对基线CD₄≤350个/μl的研究对象的生存时间进行校正后发现，相比于治疗时基线CD₄≤200个/μl组，201~、≥351个/μl组研究对象的HR值（95%CI）校正前分别为0.125（0.050~0.315）、0.054（0.007~0.393），校正后分别为0.137（0.054~0.346）、0.077（0.011~0.561），校正前后有一定的变化。同时，感染HIV可能会增加因其他疾病引起研究对象死亡的风险，而本研究仅以艾滋病相关死亡作为结局事件，未考虑HIV引起其他疾病死亡的风险，在一定程度上会低估死亡率，从而高估生存率。

综上所述，2005-2015年天津市ART的HIV/AIDS生存率较高。ART时年龄较大、ART过程有失访、发现机构为医院、ART前感染HBV/HCV、临床分期为Ⅲ/Ⅳ期是HIV/AIDS生存的危险因素，高中及以上文化程度、样本来源为专题调查与检测咨询是HIV/AIDS生存的保护因素。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突