阿米巴痢疾由溶组织内阿米巴原虫侵袭结肠壁后引起，其潜伏期为1周至数月不等，多数为1~2周，以发热、腹痛、腹泻和果酱样黏液血便为临床特点，全身症状不重，但易迁延为慢性或多次复发，也可引起肠外并发症，如肝、肺脓肿等，甚至死亡^[1-3]。该病的流行区与经济文化水平低、卫生状况差密切相关^{[1, 4]}。近些年，国际和国内有关于一些国家（如伊朗、印度、巴西、马来西亚等）和中国阿米巴感染调查的报道^[5-10]，但关于阿米巴痢疾发病情况的文献很少，国内主要是某几个省份和地区的报道^[11-13]，尚无全国阿米巴痢疾疫情相关的文献。为掌握全国阿米巴痢疾流行病学特点，以及高发地区发病特征，为制定全国防控策略提供科学依据，对2015－2018年全国法定报告的阿米巴痢疾疫情数据进行分析。

资料与方法

1.资料来源：在传染病报告管理信息系统中按发病日期收集2015－2018年的阿米巴痢疾个案数据（包括临床诊断病例和确诊病例）和人口学数据，不包括中国香港地区、中国澳门地区、中国台湾地区以及外籍病例。

2.阿米巴痢疾病例的诊断标准和报告要求：各级各类医疗机构发现阿米巴痢疾病例后，依据“细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准（WS 287－2008）”^[2]进行病例的诊断、分类和报告。临床诊断病例的定义为同时具备进食不洁食物史、急/慢性阿米巴痢疾的临床表现且粪便涂片检查可见大量红细胞、少量白细胞、夏科-雷登结晶，或抗阿米巴治疗有效。确诊病例的定义为同时具备进食不洁食物史、急/慢性阿米巴痢疾的临床表现且粪便涂片检查可见溶组织内阿米巴滋养体和（或）包囊。各县级疾病预防控制机构按要求在24 h内对报告病例进行审核和查重。

3.统计学分析：使用SPSS 16.0软件，对2015－2018年全国阿米巴痢疾病例的季节性特征、人群特征和地区分布做描述性分析，分析指标包括发病数、发病率、构成比（%）等。季节指数是指用简单平均法计算的周期内各时期季节性影响的相对数，其计算公式为同月发病数/全年月均发病数×100%，若季节指数＞100%表示该月份为流行季节；若季节指数≤100%表示该月份为非流行季节。阿米巴痢疾是发病率比较低的一类传染病，全国每年仅1 000例左右，以病例数作为标准来分析其主要发病地区，更有利于抓住高发地区病例的主要特点，若以发病率作为标准分析，受人口影响较大，因病例数较少，高发地区的流行病学特点就会受到影响。以2015－2018年全国阿米巴痢疾发病数居全国前5位的县（市、区）为高发地区，分析其发病数变化情况、诊断机构情况以及确诊病例的比例，了解高发县（市、区）诊断的准确性和可靠性。

结果

1.发病概况：2015－2018年，全国共报告阿米巴痢疾病例4 366例，均为散发病例，没有阿米巴痢疾突发疫情报告。报告病例中确诊病例占68.23%（2 979/4 366），临床诊断病例占31.77%（1 387/4 366），无死亡病例，4年年均报告发病率为0.08/10万。2005－2018年报告发病率趋势显示，阿米巴痢疾总体呈下降趋势，特别是在2007－2011年下降速度较快，之后呈缓慢下降，2016年略有上升，2017、2018年持续下降（图 1）。报告病例中确诊病例比例自2005年（49.91%）逐年上升，至2008年达71.42%，2009－2016年一直在70.00%左右波动，2017年下降至62.49%，2018年上升至67.85%。

2.季节性分布特征：2015－2018年全年均有病例报告。2015、2016和2017年的流行季节均为5－10月（季节指数均＞100%），2015和2017年的发病高峰分别为7和6月，2016年为双高峰，为6和10月；2018年的流行季节为5－6月和8－9月（季节指数均＞100%），7月季节指数为100%，发病高峰为6和10月。见图 2。

3.人群分布特征：2015－2018年报告病例男女性别比为1.30:1，全年龄组均有发病，年龄最小的1月龄，最大的93岁，主要集中于0~4.9岁年龄组（1 846例），占总报告病例数的42.28%（1 846/4 366），发病率为0.57/10万（图 3），其次是≥70岁组和5~9.9岁组（发病率分别为0.09/10万和0.08/10万）。在0~9.9岁年龄段，发病率随年龄增长而逐渐降低，特别是0~2岁年龄组下降速度最快（由1.28/10万下降至0.38/10万），见图 3。

阿米巴痢疾病例的职业分布以散居儿童（1 813例，占41.53%）和农民（1 097例，占25.13%）为主。散居儿童病例的构成比逐渐下降（由2015年的47.68%下降至2018年的33.73%），农民病例构成比变化不大，在25.00%左右浮动（24.43%、22.85%、27.46%和26.40%），见图 4。散居儿童病例和农民病例的发病高峰分别为6和7月，而托幼儿童学生病例的发病高峰在10和6月，见图 4。

4.地区分布：2015－2018年全国除西藏自治区无病例报告外，其他30个省份均有病例报告。累计报告病例数居前5位的省份是广西、河南、广东、黑龙江和江西，分别为792、723、696、315和290例，占全国病例总数的64.50%，年均报告发病率分别为0.41/10万、0.19/10万、0.16/10万、0.21/10万和0.16/10万（表 1）。

2015－2018年全国共806个县（市、区）报告了阿米巴痢疾数据，占全国县（市、区）数的28.27%（806/2 851）。累计报告发病数居前5位的县（市、区）为：广西壮族自治区防城港市东兴市、河南省商丘市睢县、广东省阳江市阳春市、黑龙江省大庆市让胡路区和广东省清远市连山县，合计报告病例数占全国的32.43%（1 416/4 366）。除广东省阳春市和连山县外，其余3个县（市、区）发病数占本省的比例均超过50.00%（表 2）。

5.高发县（市、区）病例的诊断和报告情况：2015－2018年，广西壮族自治区东兴市报告发病数呈显著下降趋势，东兴市人民医院4年报告发病数分别为157、147、130和86例，确诊病例比例呈上升趋势（71.34%、78.23%、94.62%和96.51%）。河南省睢县报告发病数呈先上升后下降趋势，睢县妇幼保健医院4年报告发病数分别为15、14、75和24例，确诊病例比例变化较大，分别为86.67%、100.00%、1.33%和0.00%，2017年报告的75例病例中74例为临床诊断病例，2018年24例全部为临床诊断病例；睢县人民医院4年的报告发病数（56、75、64和40例）和确诊病例比例（98.21%、96.00%、100.00%和100.00%）变化不大。5个高发县（市、区）中唯有广东省阳春市2018年报告发病数显著上升，而其确诊病例比例位居首位。见表 2。

讨论

据1998年WHO统计，全球约有4.8亿人感染溶组织内阿米巴原虫，3 400万~5 000万人发生侵袭性阿米巴病，主要为阿米巴性痢疾和肝脓肿，死亡人数高达10万，其死亡率在原虫感染中仅次于疟疾^[14]。我国1988－1991年全国重点寄生虫病调查显示，阿米巴原虫平均感染率不高，为0.95%^[10]，呈全国性分布但分布不均。阿米巴痢疾自1950年起和细菌性痢疾一起纳入法定报告传染病，但自1990年起单独作为一个病种进行报告；2005年全国传染病法定传染病进行网络直报之后，才有了病例的个案信息数据。

阿米巴痢疾作为肠道传染病之一，以粪-口途径传播为主。2005－2018年全国报告发病率整体呈下降趋势，达到一个较低的水平，与我国细菌性痢疾^[15]、伤寒/副伤寒^[16-17]等其他肠道传染病的发病趋势一致。这可能与我国饮用水、食品卫生、厕所等环境卫生状况大幅改善，人们的卫生意识提高等有关。从全球来看，发展中国家阿米巴痢疾的发病率较高，特别是印度和印度尼西亚、撒哈拉以南非洲和热带地区以及中美洲和南美洲地区^[18]。

阿米巴痢疾的流行季节为5－10月，这与其他肠道传染病的发病季节性相似，2015和2017年发病高峰为6－7月，2016和2018年为双高峰，为6和10月。本研究也发现2016年10月上旬广东省清远市连山县存在阿米巴痢疾暴发的可能，2018年10月广东省阳春市和广西壮族自治区防城港市东兴市可能发生聚集性疫情，有待现场调查核实。2006年发生在浙江省江山市一所幼儿园和小学的阿米巴痢疾暴发调查表明，餐馆卫生状况不佳、学生饭前便后洗手习惯不好、与病例密切接触是暴发的主要因素^[19]。另外，2002年某高寒地区部队发生的阿米巴痢疾暴发提示阿米巴痢疾慢性病例作为传染源，也是集体单位或部队体检中需要注意的检测项目^[20]。

2015－2018年阿米巴痢疾发病集中在＜10岁儿童，其中0~1岁的婴幼儿发病率最高，与国内的相关研究结果类似^[11-13]，与全国细菌性痢疾的人群分布也相似^{[15, 21]}。但与全国溶组织阿米巴感染的调查结果不同^[10]，阿米巴感染率随年龄的增加而上升，至15岁以后感染率有波动，变化不大。出现这种情况可能与儿童免疫力低下，监护人卫生意识和习惯较差，没有做好婴幼儿和自身卫生有关，也可能与临床医生对阿米巴痢疾的诊断标准掌握不严有关。应加强对儿童及监护人的健康教育，养成良好个人卫生习惯，需进一步调查重点医疗机构诊断、报告阿米巴痢疾的情况。

从地区分布来看，2015－2018年阿米巴痢疾病例主要分布在以长江以南的省份、河南省和黑龙江省，广西壮族自治区防城港市东兴市和河南省商丘市睢县是重点关注的地区。睢县报告病例数呈先上升后下降趋势，睢县妇幼保健医院在2017年报告病例数明显增加（75例），但确诊病例比例大幅度下降，由2016年的100.00%下降到1.33%，75例中仅1例为确诊病例，2018年24例病例全部为临床诊断病例，这需要进一步深入医院和当地调查，了解病例诊断变化的原因或者当地存在着暴发或流行的可能。广西壮族自治区防城港市东兴市2015－2017年病例数均居全国首位，2018年病例数居全国第2位（比广东省阳春市少1例），病例数由159例下降至89例，确诊病例比例为83.27%。东兴市是中越边境的重要口岸，边贸活跃，流动人口频繁，极易造成传染病的流行和扩散^[11]，其阿米巴痢疾的疫情提示该地区应作为全国阿米巴痢疾防治的重点地区，进一步加强监测、调查和控制。5个高发县（市、区）中唯有广东省阳春市2018年报告发病数显著上升，而其确诊病例比例位居首位，需要进一步调查。2015－2018年，全国仅西藏自治区未报告阿米巴痢疾，这是否为真实无病例发生还是与西藏地区对阿米巴痢疾的诊断、报告能力偏低有关，需进一步调查了解。

确诊病例占报告病例的比例是传染病疫情数据质量的评价指标之一，也是分析传染病流行特点和趋势的重要基础。本研究中2006－2018年全国阿米巴痢疾报告病例的确诊病例比例一直在一个较高的水平（70.00%）浮动，这可能与临床医生做阿米巴痢疾诊断时，因临床症状与细菌性痢疾相似，需要进行粪便涂片检查才好做鉴别诊断有关。我国目前阿米巴痢疾的诊断标准是2008年发布的，以临床症状体征加粪便涂片检查可见溶组织内阿米巴滋养体和（或）包囊为确诊标准^[2]。阿米巴病的诊断碘液涂片镜检法简单易操作，但镜下不能区分溶组织内阿米巴和迪斯帕内阿米巴，且易与其他阿米巴属包囊混淆，其检出率与复检次数和检验者技术熟练程度有关，敏感度和特异度低于ELISA法和核酸检测方法^{[1, 22-25]}。WHO早于1997年明确提出“凡被溶组织内阿米巴感染，无论有无症状，均称为阿米巴病”，建议当镜下见到直径10~16 μm包囊时应报告为溶组织内阿米巴和迪斯帕内阿米巴感染，需采用特异的方法鉴定溶组织内阿米巴^[26]。所以在与其他国家和地区阿米巴痢疾疫情进行比较分析时，需要考虑诊断方法的差异，建议尽快制定新的与国际接轨的阿米巴痢疾诊断标准。

本研究存在不足。传染病报告信息系统中无诊断方法这一字段和数据，无法掌握临床医生采用何种诊断方法进行确诊，2020年全民健康信息系统启用后这一问题将被解决。

综上所述，2015－2018年全国阿米巴痢疾报告发病率呈下降趋势，＜5岁儿童高发，局部地区（市、县）病例数高发，提示应加强管理饮水、粪便和食物卫生及消灭蝇虫，做好婴幼儿及其监护人等重点人群健康宣教，加强边境地区和重点高发地区的监测和防控工作，还应推进阿米巴痢疾诊断标准的修订工作。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突