2022, Vol. 43
文章信息
- 高婷婷, 曹薇, 杨媞媞, 徐培培, 许娟, 李荔, 甘倩, 潘慧, 张倩.
- Gao Tingting, Cao Wei, Yang Titi, Xu Peipei, Xu juan, Li Li, Gan Qian, Pan Hui, Zhang Qian
- 2019年“农村义务教育学生营养改善计划”覆盖地区中小学生生长迟缓状况及影响因素分析
- Growth retardation of children and its influencing factors in the Nutrition Improvement Program for Rural Compulsory Education Students in 2019
- 中华流行病学杂志, 2022, 43(4): 488-495
- Chinese Journal of Epidemiology, 2022, 43(4): 488-495
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20210722-00574
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文章历史
收稿日期: 2021-07-22
2. 国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院肿瘤医院, 北京 100021
2. National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China
生长迟缓主要表现为儿童身高低于相应性别年龄组身高界值，属于长期性营养不良[1-5]。《中国居民营养与健康状况》显示，2010-2012年我国6~17岁中小学生的生长迟缓率为3.2%。男生生长迟缓率（3.6%）高于女生（2.8%），农村中小学生生长迟缓率（4.7%）高于城市（1.5%）[6]。生长迟缓不仅影响中小学生身体发育，还制约其智力发育，甚至可能影响后代的发育水平，是制约国家人力资本、经济发展和社会进步的重要因素[7-10]。目前的研究表明，社会经济的发展、健康和营养状况的改善、地理、气候和其他因素都可以影响中小学生的身高水平[4-5, 11-14]。2011年，我国启动“农村义务教育学生营养改善计划”，在21个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的699个国家试点县，为农村义务教育阶段学生提供每人每学习日3元营养膳食补助，2014年提升至4元，2021年又提升到5元，以提高农村地区中小学生营养健康水平；到2019年增加到726个国家试点县，并逐步开展地方试点。监测地区中小学生生长迟缓率从2012年的8.0%降至2017年的5.3%[15]。本研究综合分析2019年“农村义务教育学生营养改善计划”监测的中小学生生长迟缓状况，探讨其影响因素，为改善我国农村地区中小学生的营养状况提供依据。
对象与方法1. 研究对象：数据来源于2019年“农村义务教育学生营养改善计划”的21个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的726个国家试点县，采用多阶段整群随机抽样方法，按照学校食堂供餐、企业供餐和家庭托餐3种供餐模式抽取调查学校，如果当地没有某类供餐模式，则不抽此类学校，小学（含中心小学和教学点）和初中学校抽取比例均不低于10%，从各供餐模式中抽取的小学和初中学校均≥3所；抽取学校总数≥10所。学校数量不足时，所有学校都纳入调查。小学和初中每个年级抽取1个班，40人左右，男女生比例基本均衡。
2. 研究方法：
（1）体格测量：经严格培训的各县CDC调查员按照标准程序使用机械式身高计测量中小学生身高，精确到0.1 cm。所用身高计要求按照计量校准，规定定期校准。依据《学龄儿童青少年营养不良筛查标准》（WS/T 456-2014），身高小于或等于相应性别年龄组“身高界值”者判定为生长迟缓[3]。
（2）问卷调查：采用由中国CDC营养与健康所统一编制的《县级调查表》《学校调查表》。调查之前，调查员经过严格培训，培训合格的调查员才可以进行现场调查。《县级调查表》收集监测县的地区经济状况和是否有其他营养改善活动，《学校调查表》收集监测学校的所在地、是否提供牛奶和开设健康教育课，以及在补助4元的一餐中家长是否还承担一部分餐费等信息。《县级调查表》 《学校调查表》分别由监测县教育局负责人和学校主管校长填写。
2019年《中国统计年鉴》中将全国农村居民可支配收入按收入五等份分为5组[16]，本研究根据全国农村中间偏下户人均可支配收入（8 508.5元/年），将农村地区按县人均收入分为高收入地区和低收入地区，反映地方经济水平[5]。
3. 统计学分析：所有调查数据均采用统一的“农村义务教育学生营养改善计划营养健康状况监测评估系统”进行录入和上报。采用SAS 9.4软件进行数据的清理和分析。学生生长迟缓情况采用例数和百分率描述，不同组间百分率比较时，采用χ2检验。采用二分类因变量非条件logistic回归进行学生生长迟缓影响因素分析，结合专业知识和文献内容，将性别、年龄、地区、县经济水平、家长是否在4元膳食补助的一餐中承担一部分餐费、学校供餐模式、本学期学校是否提供早餐、学校是否提供牛奶、学校是否开设健康教育课和当地是否有其他营养改善活动进行影响因素分析。将学生是否生长迟缓作为因变量（是=1，否=0），对单因素分析有意义的变量纳入并进行多因素分析。双侧检验，检验水准为α=0.05。
结果1. 基本情况：共纳入1 550 969名中小学生。其中男生803 851名（51.8%），女生747 118名（48.2%）；小学生1 070 995名（69.0%），初中生479 974名（31.0%）；中部地区学生533 973名（36.5%），西部地区学生927 954名（63.5%）（数据有缺失）。
2. 中小学生生长迟缓率：2019年我国“农村义务教育学生营养改善计划”覆盖地区中小学生的生长迟缓率为5.7%（88 631/1 550 969），西部地区生长迟缓率（7.1%，66 167/927 954）高于中部地区（3.7%，19 511/533 973），差异有统计学意义（P < 0.001）；男生生长迟缓率（6.3%，50 665/803 851）高于女生（5.1%，37 966/747 118），差异有统计学意义（P < 0.001）。中部地区小学生生长迟缓率为3.9%（14 914/380 598），高于初中生（3.0%，4 597/153 375，P < 0.001）；而西部地区初中生生长迟缓率（7.2%，21 494/297 217）高于小学生（7.1%，44 673/630 737，P=0.009）。进一步分析各个年龄段中小学生生长迟缓率发现，中部和西部地区6~9岁学生生长迟缓率随年龄增长呈上升趋势（中部趋势Z=-19.13；西部趋势Z=-35.49，均P < 0.001），而9~14岁学生生长迟缓率随年龄增长呈下降趋势（中部趋势Z=17.15，P < 0.001；西部趋势Z=2.83，P=0.005），但15岁时，学生的生长迟缓率又达到一个新的高峰。见表 1，图 1。
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| 图 1 2019年我国中部和西部地区6~15岁中小学生生长迟缓状况 |
3. 中小学生生长迟缓率相关因素分析：
（1）单因素分析：单因素分析显示，性别、年龄、地区、县经济水平、在4元补助的一餐中家长是否承担一部分餐费、学校供餐模式、学校是否提供牛奶、学校是否开设健康教育课和当地是否有其他营养改善活动对学生发生生长迟缓的影响均有统计学意义。如家长在膳食补助的一餐中承担一部分餐费的学生生长迟缓率为4.9%，而家长不承担一部分餐费的学生生长迟缓率为6.1%（P < 0.001）。见表 2。
（2）多因素分析：将单因素分析有统计学意义的因素全部纳入多因素分析，结果显示，高收入地区（OR=0.829，95%CI：0.816~0.842）、家长承担一部分餐费（OR=0.948，95%CI：0.931~0.965）、企业供餐（OR=0.845，95%CI：0.805~0.887）、学校提供牛奶（OR=0.780，95%CI：0.767~0.793）和开设健康教育课（OR=0.702，95%CI：0.682~0.723）、当地有其他营养改善活动（OR=0.739，95%CI：0.720~0.758）与学生生长迟缓的发生呈负相关（均P < 0.001），学校为食堂供餐（OR=1.108，95%CI：1.069~1.148，P < 0.001）与学生生长迟缓的发生呈正相关。见表 3。
本研究结果显示，目前我国“农村义务教育学生营养改善计划”覆盖地区中小学生依然存在一定比例的营养不足的现象，2019年6~15岁农村地区中小学生生长迟缓率为5.7%，仍然高于全国6~17岁中小学生生长迟缓的平均水平（3.2%）[6]。该比例与2017年“农村义务教育学生营养改善计划”监测评估的中小学生生长迟缓率（5.3%）基本相当，但是比2012年监测地区中小学生生长迟缓率明显下降（8.0%）[15]。
本研究结果显示，我国“农村义务教育学生营养改善计划”覆盖地区中小学生生长迟缓率存在明显的性别和年龄差异，如男生的生长迟缓率高于女生，但也有研究表明男、女生生长迟缓率无明显差异[17-18]，这可能是由于农村地区男孩会承担更多的体力劳动，对能量和营养素的需求更高，因此更容易发生营养不足[19-20]。本研究中，中小学生生长迟缓率在9岁之后呈现明显的下降趋势，这可能跟学生进入生长突增期，身高快速增加有关[21]；另一方面可能跟年龄较小的孩子更容易出现挑食偏食的行为，且身高矮更容易被家长忽视有关[22]。儿童青少年作为我国未来劳动力的重要组成部分，其生长迟缓不仅会影响其自身的生长发育还会影响国民经济发展及社会稳定[23]。这提示要更加关注农村中小学生的营养状况，特别是男生和低年龄段学生。
本研究结果显示，在学生营养改善计划实施过程中，县和学校采取积极措施可能有利于降低中小学生生长迟缓率。学校是开展营养健康教育、培养学生良好习惯最为重要的场所。国内外实践也显示，以学校为基础的营养健康教育是提高中小学生营养知识水平的重要途径，可以有效改善中小学生的饮食行为，促进中小学生健康生长发育[24-29]。2018年，美国一项针对131名二年级学生进行的研究发现，在进行了为期6周的营养与健康课程（每周两节课）干预后，调整基线营养与健康知识得分、年龄、性别、种族和父母文化程度后，干预组学生营养与健康调查得分明显高于对照组（β=0.47，P=0.001）；而且，调整基线水果和蔬菜的偏好、年龄、性别、种族和父母文化程度后，干预组对水果和蔬菜的偏好比对照组更好（β=0.19，P=0.003）[25]。《学生营养健康状况监测报告（2012-2017年）》表明，2017年我国农村地区每月开设一次及以上的学校比例为89.3%，但仅有5.4%的学校由专职的健康教育老师授课。这提示学校应进一步落实健康教育课，加强对学校营养与健康教育师资的建设及营养与健康教育资料完善，以保证学生获得正确、科学的营养知识，养成健康的饮食行为，促进其健康成长。本研究结果还显示，企业供餐与中小学生的生长迟缓呈负相关，食堂供餐与中小学生的生长迟缓呈正相关，这可能与企业供餐营养搭配相对均衡，学校食堂供餐设施设备不完善，供应食物营养搭配也不够均衡有关[30]。
牛奶中含有大量的优质蛋白质和钙，适量饮奶可促进中小学生健康成长[31-34]。本研究中学校提供牛奶的学生生长迟缓率较低。有研究表明，学校供奶可以鼓励中小学生消费牛奶，增加学生饮奶量，改善中小学生营养状况[35-37]。我国农村地区普遍存在学校牛奶供应不足，中小学生饮奶量不足的现象[6, 36]。此外，本研究还发现，家长在4元膳食补助的一餐中承担一部分餐费与中小学生较低的生长迟缓率有关。2019年年底，教育部和国家卫生健康委等联合发布的《关于进一步加强农村义务教育学生营养改善计划有关管理工作的通知》中提出各地要在落实国家基础标准上，要进一步完善政府、家庭、社会力量共同承担膳食费用机制，有效提高供餐质量，切实改善学生营养状况。本研究结果也进一步说明要充分发挥家长在学生营养改善中的作用，提高家长对学生餐的重视与投入，多种途径共同努力改善农村中小学生健康。
本研究存在局限性：①本研究属于横断面研究，无法确认各因素与生长迟缓的因果关系；②学生背景因素较少，如中小学生的家庭情况，父母信息未收集，可能会高估某些因素对生长迟缓的影响；③研究对象来自各省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团实施营养改善计划的县，可能不具有全省及全国的代表性，但本研究样本量大，具有一定的区域代表性，可以为预防和控制中小学生生长迟缓，改善中小学生营养状况提供参考。
综上所述，我国中西部农村地区6~15岁学生依然存在着一定比例的营养不足的现象，且存在明显的地区、年龄和性别差异。中小学生生长迟缓状况受地区经济状况、家长及社会对中小学生营养改善的投入、学校的供餐模式、食物供应以及健康教育课开展状况的影响。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 高婷婷：数据整理、统计分析、论文撰写；曹薇：采集数据、统计分析；杨媞媞：酝酿和设计实验、采集数据、分析/解释数据；徐培培、许娟、李荔、甘倩：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据；潘慧：采集数据、行政技术材料支持；张倩：酝酿和设计实验、对文章的知识性内容作批评性审阅、经费支持
志谢 感谢开展“农村义务教育学生营养改善计划”学生营养与健康状况监测评估工作的21个省（直辖市、自治区）和新疆生产建设兵团726个国家试点县所有卫生及教育部门参加调查工作人员的付出，感谢所有监测学校、监测学生及其家长的支持
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